Historia Clinica

Páginas: 3 (556 palabras) Publicado: 23 de noviembre de 2012
Fecha y Hora: _____________________
Expediente: _________________

* Ficha de Identificación:

Nombre:
________________________________________________________________________

Edad:_____________ Sexo: _____

Fecha de Nacimiento: __________________ Estado Civil: _______________________

Religión: ____________________ Lugar de Nacimiento: _________________________Escolaridad: ________________________ Ocupación: __________________________

Dirección: ______________________________________________________________

Teléfono: _____________________________E-mail: ___________________________

Cama: ________________ Interrogatorio directo o indirecto: ______________________

Persona Responsable: ____________________________________________________Nombre de quien lo elabora: ________________________________________________

-------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------
Motivo de la consulta:
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* Indicadores Clínicos:

Diarrea: _______ Estreñimiento: _________ Gastritis: _________ Úlcera: _________

Náusea:__________Pirosis:____________ Vómito:___________ Colitis:_________

Dentadura: ________________ Otros: ______________________

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________...
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