Historia clinica

(Nombre del establecimiento)
ISSSTE Hospital General Dr. Belisario Domínguez

(Ficha de identificación de la paciente)
Nombre: C.G.J. Edad: 42 años Sexo: Femenino
Estado civil: Casada ocupación: Ama de casa No. 435


Lista de problemas

Fecha Núm. De problemas activos Problemasinactivos
25-IX-2014 1. Diabetes mellitus tipo 2
25-IX-2014 2. Herida de pie derecho
25-IX-2014 3. Hipertensión arterial
25-IX-2014 4. Obesidad
25-IX-2014 5. Alcoholismo
25-IX-2014 6. Dislipemia
25-IX-2014 (26-IX-2014)
7. Historia clínica incompleta → completa
25-IX-2014 8. Retinopatía Diabética
25-IX-2014 9. Alergia a la penicilina(Nombre del establecimiento)
ISSSTE Hospital General Dr. Belisario Domínguez

(Ficha de identificación de la paciente)
Nombre: C.G.J. Edad: 42 años Sexo: Femenino
Estado civil: Casada ocupación: Ama de casa No. 435


Planes iníciales de acción

Núm. 1. DiabetesMellitus Tipo 2

Dx.

EXAMEN FISICO INICIAL
• >2 mediciones de la presión arterial separadas por al menos dos minutos y con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles.
• Verificación de la presión arterial en el brazo contralateral.
• Medición de la talla, peso y circunferencia de la cintura.
• Fondo de ojo para identificar una retinopatía
• Examen de la cavidadoral
• Examen de soplos carotideos, ingurgitación yugular, o un aumento de la glándula tiroides.
• Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias, latido precordial y soplos.
• Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencias de broncoespasmos.
• Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsación aortica abdominal.
• Examen de las extremidadespara ubicar alteraciones de los pulsos, soplos y edema.
• Examen de la piel y sitios de inyección.
• Evaluación neurológica.
• Electrocardiograma de 12 derivaciones
• Urianálisis.
• Glicemia
• Hematocrito
• Sodio
• Potasio
• Cratinina
• Calcio
• Perfil lípidico (colesterol total, HDL colesterol y triglicéridos)



Rx.

• Indicar dieta de 1500 cal. Por día.
• Insulina glargina 16unidades una vez al día
• Metformina dos comprimidos al día,
• Pravastatina 20 mg/día
• Enalapril 20 mg/día
• Tolbutamido 1x3
Educación al paciente.

• Explicar de lo que es la diabetes
• Pérdida de peso como objetivo primario
• Ofrecer recomendaciones dietéticas, se recomienda reducir el número de calorías de la dieta, reducción de harinas blancas, grasas saturadas y azucares.Reemplazándolas gradualmente por pescado, vegetales, fruta, fibra y leguminosas como frijoles.
• Reducir el consumo de sodio a 2 gr/día minimizando las comidas altas en sal y la sal de mesa
• Se recomienda reducir el consumo de alcohol de 2-3 bebidas estándar con alcohol por día

Núm. 2 Herida de pie derecho

Dx.
• Inspección de la lesión
• Examen de la función distal de la lesión: paradeterminar el grado de compromisos de tendones, vasos y nervios.
• Explorar estabilidad de ligamentos: cuando la herida comprende localmente una articulación.
• Estudio radiográfico: observar el daño osteoarticular.
Rx.
• Lavado de la herida con abundante agua y jabón.
• Aplicación de desinfectantes.
• La herida se cubre con gasa y con vendaje para cubrirla de la contaminación.
•Inmovilización del miembro afectado.
• Desbridamiento: remover lo que interfiere en la cicatrización primaria de la herida(cuerpos extraños y tejidos necróticos)
• Antibióticos
Educación al paciente:
• Inspeccionar superficie de desplazamiento.
• Utilizar objetos necesarios a la superficie de desplazamiento.
Núm. 3 Hipertensión arterial

Dx.

• Exámenes periódicos sobre la presión arterial...