Historia clinica

Historia clínica psiquiátrica
Ficha de Identificación
Paciente:
Nombre de la paciente: Lady Mercado Luna
Mujer de 41 años (14-01-1973)
Estado civil: Divorciada
Lugar de nacimiento: PueblaLugar de residencia: Tulancingo
Estudios: Primaria
Trabajo: Prostitución
Religión: Católica
Teléfono: 7711727523
Familiar Responsable: Jessica Mercado Luna
Motivo de consulta
Paciente mujer de 41años, politoxicómana de larga evolución, con sintomatología psicótica desde hace tres años, y progresivo deterioro clínico los últimos tres meses. Derivada de Cruz Roja para desintoxicación yatención clínica. Ingreso programado en Unidad de Salud Mental. Voluntario.

Enfermedad actual
Según explica la paciente, desde hace tres años experimenta alucinaciones auditivas en forma de voces, depredominio diurno. Habla de varias voces distintas que dialogan entre sí y comentan su conducta. Las reconoce como fenómenos extraños, sin repercusiones a nivel emocional ni conductual durante estetiempo. Ha podido mantener una actividad laboral, relaciones sociales y una vida normativa, sin tratamiento. Refiere empeoramiento de 3-4 meses de evolución, sin claro desencadenante, salvo una rupturasentimental hace un año. Explica que las voces han aumentado de intensidad y frecuencia, incapacitándola para la vida diaria, con temor a perder el control y elevado nivel de ansiedad.
Coincidiendocon el incremento de sintomatología, explica incremento del consumo de cocaína y bebidas alcohólicas como evasión para la ansiedad. Progresivamente, han ido apareciendo miedos inespecíficos, sensaciónde sentirse vigilada y la convicción de que alguien quiere hacerle daño. Explica también episodios aislados de alucinaciones olfativas, perfumes y tabaco. Hace tres meses solicita ayuda en la CruzRoja donde inicia tratamiento de desintoxicación. Tras varios fracasos ambulatorios, es remitida al IMSS diagnóstica y tratamiento.
Antecedentes Psiquiátricos personales
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