Historia Clinica
Páginas: 22 (5346 palabras)
Publicado: 2 de diciembre de 2012
Historia Clínica
La historia clínica ha sido definida como la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.
La historia clínica es el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario conel paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
La historia clínica no es un acumulo de datos sin conexión. Es un documento que tiene que cumplircon múltiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y la comunicación, ser fuente de control de calidad y entre lo más importante proporcionar recursos para realizar la investigación clínica.
Clasificación de la historia clínica
En la actualidad existen varios modelos de historia clínica:
A) La historia clínica cronológica: Es tradicionalmente usada enlos hospitales.
B) La Historia clínica orientada por problemas de salud: manejada sobre todo en atención primaria o lo que es el sistemas SIS utilizada en los ambulatorios.
C) La historia clínica electrónica.
Diferencias entre Historia clínica hospitalaria y ambulatoria
En los hospitales se usa un modelo de historia clínica cronológica siendo este el mejor sistema existente para cada uno de losconsultantes, mientras que en la red ambulatoria se usa un modelo orientado a problemas de salud, respondiendo al nombre en nuestro país de: SIS-01, donde las siglas SIS significan Sistema de Información en Salud, el cual a nivel ambulatorio recoge el diagnóstico y otros datos de pacientes, su familia y medio ambiente que lo rodea.
Documentos que forman la Historia Clínica
La historiaclínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellaspruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico). Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden prestablecido.
Dentro de las secciones que forman parte de la Historia Clínica, tenemos:
1. Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidadde agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
2. Problema principal o motivo de consulta: Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima: Es en esta sección es donde se precisa la enfermedad que está cursando el pacienteal momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que el o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
4. Antecedentes: En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió.
a. Antecedentes mórbidos (médicos,quirúrgicos, traumatismos): En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.
b. Antecedentes ginecoobstétricos:
1. Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia).
2. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
3. Características de las menstruaciones.
4. Presencia de...
La historia clínica ha sido definida como la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.
La historia clínica es el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario conel paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
La historia clínica no es un acumulo de datos sin conexión. Es un documento que tiene que cumplircon múltiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y la comunicación, ser fuente de control de calidad y entre lo más importante proporcionar recursos para realizar la investigación clínica.
Clasificación de la historia clínica
En la actualidad existen varios modelos de historia clínica:
A) La historia clínica cronológica: Es tradicionalmente usada enlos hospitales.
B) La Historia clínica orientada por problemas de salud: manejada sobre todo en atención primaria o lo que es el sistemas SIS utilizada en los ambulatorios.
C) La historia clínica electrónica.
Diferencias entre Historia clínica hospitalaria y ambulatoria
En los hospitales se usa un modelo de historia clínica cronológica siendo este el mejor sistema existente para cada uno de losconsultantes, mientras que en la red ambulatoria se usa un modelo orientado a problemas de salud, respondiendo al nombre en nuestro país de: SIS-01, donde las siglas SIS significan Sistema de Información en Salud, el cual a nivel ambulatorio recoge el diagnóstico y otros datos de pacientes, su familia y medio ambiente que lo rodea.
Documentos que forman la Historia Clínica
La historiaclínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellaspruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico). Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden prestablecido.
Dentro de las secciones que forman parte de la Historia Clínica, tenemos:
1. Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidadde agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
2. Problema principal o motivo de consulta: Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima: Es en esta sección es donde se precisa la enfermedad que está cursando el pacienteal momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que el o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
4. Antecedentes: En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió.
a. Antecedentes mórbidos (médicos,quirúrgicos, traumatismos): En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.
b. Antecedentes ginecoobstétricos:
1. Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia).
2. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
3. Características de las menstruaciones.
4. Presencia de...
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