Historia Clinica
Páginas: 3 (519 palabras)
Publicado: 2 de diciembre de 2012
Atención a Urgencias.
Fecha: 22/07/2012
Motivo de consulta: Fiebre
Antecedentes relevantes:
* Gesta uno
* Parto vaginal
* Peso : 2800 gramos.
* Alimentación: seno materno
*Alta conjunta con la madre.
PEEA:
Paciente masculino de 4 días de edad que inicia padecimiento actual hace 24 horas presentando fiebre cuantificada de 39 grados, madre niega ingesta demedicamentos y refiere uso de medios físicos para controlar la temperatura, al no ceder deciden acudir a esta unidad para recibir atención. Refiere alimentación con seno materno y manifiesta hiporexia conrespecto al primer día de nacido.. Niega vomito y regurgitación. Niega síntomas gastrointestinales. Niega síntomas respiratorios. Micción y evacuación espontánea.
EF
FC: 140 FR: 46 TEMPERATURA: 38PULSO: NORMAL PESO: 2.150 KG.
CABEZA NORMOCEFALA. ORL SIN DATOS PATOLOGICOS. OROFARINGE DE APARIENCIA NORMAL, MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA. CUELLO SIN MASAS. TORAX SIMETRICO CON CAMPOS PULMONARESBIEN VENTILADOS SIN SIBILANCIAS NI ESTERTORES A LA AUSCULTACIÓN. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD SIN SOPLOS AGREGADOS. ABDOMEN PLANO DEPRESIBLE SIN MASAS PALPABLES Y SIN APARENTE DOLOR A LAPALPACION O PERCUSION. PERISTALSIS NORMAL. GENITOURINIARIO CON TESTICULOS DESCENDIDOS. PIEL Y ESCLEROTICAS CON COLORACIÓN ICTERICA ++. LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS. EXTREMIDADES SIMETRICAS YEUTROFICAS SIN LIMITACIÓN A LA MOVILIDAD.
Diagnóstico: ICTERICIA NEONATAL y SINDROME FEBRIL.
Nota de evolución
23 de Julio 2012
FIEBRE POR SED + HIPERBILIRRUBINEMIA
Recién Nacido de 4 díascursando su segundo día de estancia intrahospitalaria con dx ya mencionado. Actualmente estable, afebril. Tolerando vía oral. Micciones y evacuaciones presentes de apariencia normal. A la EF seencuentra reactivo a estímulos. ORL sin datos patológicos. Cardiorrespiratorio sin compromiso aparente. Campos pulmonares bien ventilados sin observar datos de dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos...
Fecha: 22/07/2012
Motivo de consulta: Fiebre
Antecedentes relevantes:
* Gesta uno
* Parto vaginal
* Peso : 2800 gramos.
* Alimentación: seno materno
*Alta conjunta con la madre.
PEEA:
Paciente masculino de 4 días de edad que inicia padecimiento actual hace 24 horas presentando fiebre cuantificada de 39 grados, madre niega ingesta demedicamentos y refiere uso de medios físicos para controlar la temperatura, al no ceder deciden acudir a esta unidad para recibir atención. Refiere alimentación con seno materno y manifiesta hiporexia conrespecto al primer día de nacido.. Niega vomito y regurgitación. Niega síntomas gastrointestinales. Niega síntomas respiratorios. Micción y evacuación espontánea.
EF
FC: 140 FR: 46 TEMPERATURA: 38PULSO: NORMAL PESO: 2.150 KG.
CABEZA NORMOCEFALA. ORL SIN DATOS PATOLOGICOS. OROFARINGE DE APARIENCIA NORMAL, MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA. CUELLO SIN MASAS. TORAX SIMETRICO CON CAMPOS PULMONARESBIEN VENTILADOS SIN SIBILANCIAS NI ESTERTORES A LA AUSCULTACIÓN. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD SIN SOPLOS AGREGADOS. ABDOMEN PLANO DEPRESIBLE SIN MASAS PALPABLES Y SIN APARENTE DOLOR A LAPALPACION O PERCUSION. PERISTALSIS NORMAL. GENITOURINIARIO CON TESTICULOS DESCENDIDOS. PIEL Y ESCLEROTICAS CON COLORACIÓN ICTERICA ++. LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS. EXTREMIDADES SIMETRICAS YEUTROFICAS SIN LIMITACIÓN A LA MOVILIDAD.
Diagnóstico: ICTERICIA NEONATAL y SINDROME FEBRIL.
Nota de evolución
23 de Julio 2012
FIEBRE POR SED + HIPERBILIRRUBINEMIA
Recién Nacido de 4 díascursando su segundo día de estancia intrahospitalaria con dx ya mencionado. Actualmente estable, afebril. Tolerando vía oral. Micciones y evacuaciones presentes de apariencia normal. A la EF seencuentra reactivo a estímulos. ORL sin datos patológicos. Cardiorrespiratorio sin compromiso aparente. Campos pulmonares bien ventilados sin observar datos de dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos...
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