Historia Clinica
Páginas: 3 (521 palabras)
Publicado: 3 de diciembre de 2012
HISTORIA CLINICA # 2
FICHA CLINICA
Nombre: Juan Silva
Edad: 75 años
Estado civil: Soltero
Raza: Mestizo
Sexo: Masculino
Procedencia: Panamá
Lugar de residencia: Cerro Batea
Fecha deingreso: 13 de noviembre de 2012
Fecha de Historia clínica: 29 de noviembre de 2012
Fuente: Paciente
Credibilidad: 10/10
Ocupación: Jubilado
Dolencia principal
Dolor abdominal de 2 semanas deevolución.
Antecedentes Familiares
Desconoce antecedentes del padre, La Madre murió a los 72 años por un Accidente cerebro-vascular.
Antecedentes Patológicos
El paciente se considera una personaque hasta el momento ha tenido buena salud. Niega hospitalizaciones médicas, enfermedades crónicas, infecciones a repetición. Se le realizo una Colecistectomía Abierta hace 10 años. Niega antecedentesde traumatismos. No tiene alergias. No toma medicamentos. Tabaquismo y etilismo ocasional.
Enfermedad actual
Paciente es referido de la Policlínica Guerrero Guardia donde acudió por historia de:dolor abdominal tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho, de intensidad 9/10, asociado a aumento del perímetro abdominal, nauseas, vómitos #3 de contenido alimentario. El paciente tambiénrefiere llenura postprandial, hiporexia, debilidad generalizada, cambio en hábitos intestinales y perdida involuntaria de peso (50 lbs) en 3 meses.
Interrogatorio por aparatos y sistema
No aporta datosque ayuden al diagnostico.
EXAMEN FISICO
Aspecto general:
* Paciente consciente, alerta, cooperador, edad aparente con la edad cronológica, caquectico, orientado en las 3 esferas
Signosvitales:
* Presión arterial = 157/107 mm.Hg.
* Pulso = 80 c.p.m.
* Frecuencia respiratoria = 14 c.p.m.
* °T = 37°C
Cabeza:
* Normocéfalo sinexostosis ni depresiones con buena implantación del cabello, no se evidencia traumatismos, ni deformaciones.
Ojos:
* Pupilas isométricas normorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados,...
FICHA CLINICA
Nombre: Juan Silva
Edad: 75 años
Estado civil: Soltero
Raza: Mestizo
Sexo: Masculino
Procedencia: Panamá
Lugar de residencia: Cerro Batea
Fecha deingreso: 13 de noviembre de 2012
Fecha de Historia clínica: 29 de noviembre de 2012
Fuente: Paciente
Credibilidad: 10/10
Ocupación: Jubilado
Dolencia principal
Dolor abdominal de 2 semanas deevolución.
Antecedentes Familiares
Desconoce antecedentes del padre, La Madre murió a los 72 años por un Accidente cerebro-vascular.
Antecedentes Patológicos
El paciente se considera una personaque hasta el momento ha tenido buena salud. Niega hospitalizaciones médicas, enfermedades crónicas, infecciones a repetición. Se le realizo una Colecistectomía Abierta hace 10 años. Niega antecedentesde traumatismos. No tiene alergias. No toma medicamentos. Tabaquismo y etilismo ocasional.
Enfermedad actual
Paciente es referido de la Policlínica Guerrero Guardia donde acudió por historia de:dolor abdominal tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho, de intensidad 9/10, asociado a aumento del perímetro abdominal, nauseas, vómitos #3 de contenido alimentario. El paciente tambiénrefiere llenura postprandial, hiporexia, debilidad generalizada, cambio en hábitos intestinales y perdida involuntaria de peso (50 lbs) en 3 meses.
Interrogatorio por aparatos y sistema
No aporta datosque ayuden al diagnostico.
EXAMEN FISICO
Aspecto general:
* Paciente consciente, alerta, cooperador, edad aparente con la edad cronológica, caquectico, orientado en las 3 esferas
Signosvitales:
* Presión arterial = 157/107 mm.Hg.
* Pulso = 80 c.p.m.
* Frecuencia respiratoria = 14 c.p.m.
* °T = 37°C
Cabeza:
* Normocéfalo sinexostosis ni depresiones con buena implantación del cabello, no se evidencia traumatismos, ni deformaciones.
Ojos:
* Pupilas isométricas normorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados,...
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