Historia Clinica

FECHA:02/12/2010 HORA:11:30a.m.

DATOS DE FILIACION
-NOMBRE: Juan Rafael -EDAD:1año 2meses -SEXO:M F.NAC.:19/09/2009
-FUENTE DEL RELATO: Padre

ANTECEDENTES
EMBARAZO:
-Producto de gesta 2-Edad Materna: 23
-Embarazo controlado no complicado
PERINATALES
-Tipo de parto: Natural
-Sin complicaciones
-Producto a termino
H.F.
-Ningún antecedente familiar relevante
NO PATOLOGICOS-DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal de acuerdo a la edad
-ORIGINARIO: Distrito Federal
-RESIDENCIA ACTUAL: Distrito Federal
-GRUPO SANGUINEO: O
-RH: +
-ALERGIAS: Manifiesta no tener alergias
-HABITOSHIGIENICOS: Regulares
-HABITACION: Vivienda con techo y piso de cemento
-ALIMENTACION: Regular, cocina con gas.
-SITUACION ECONOMICA: Estable
PATOLOGICO
-MEDICOS: Hace un mes presento un cuadrode faringitis con fiebre de 40ºC.Recibo tratamiento con amoxicilina +Acido clavulanico por 5 dias.
-Presenta cuadro de vacunación completo
-QUIRUGICOS: No presenta antecendentes de cirugías-PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente masculino que refierere 8 dias de evolución ,el pasado miércoles se presenta en su escalon sanitario con evidente equimosis sin causa aparente en la cara del lado derecho deaprox 5cm,el dia de hoy se refiere a urgencias donde se presenta con equimosis en las extremidades sin causa aparente, se encuentra estable.

EXPLORACION FISICA
-NEUROLOGICA: Se presenta atento ynormal.
-APARATO LOCOMOTOR: Muestra buen desarrollo psicomotor con buen tono muscular no mostrando deficiencias en movimento
-CABEZA Y CUELLO: Presenta equimosis en la mejilla izquierda deaproximadamente 5cm, ganglios un poco grandes como resultado de su reciente infección.
-SISTEMA ENDOCRINO: Normal
-TORAX Y PULMONES: Respiracion normal sin aparente afectacion
-CORAZON Y VASOS SANGUINEOS:Buen tono y ritmo cardiaco
-GENITALES: Buen desarrollo
-EXTREMIDADES: Presentan equimosis multiples sin algún otro daño aparente

ESTUDIOS DE GABINETE
-Se le realiza una BH siendo los resultados:...