Historia Clinica

Protocolos Asistenciales en Obstetricia

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA
(2004)

13

DEFINICIÓN (1,6,9,11,18,21) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI), es la separación de la placenta no previa, de su inserción decidual, en una gestación de más de 20 semanas y antes del tercer periodo del parto. FRECUENCIA (5) En las gestaciones simplesoscila entre 1/150-200 partos. En las gestaciones múltiples su frecuencia está aumentada, siendo aproximadamente 1/80 partos. ETIOLOGÍA (1,6,9,18,21) La etiología del DPPNI es desconocida, posiblemente varios factores de riesgo aislados o actuando sinérgicamente, producen un efecto común final que sería el DPPNI. La apoplejía uteroplacentaria, la degeneración deciduo-placentaria precoz y lostraumatismos, serían las causas últimas por las que se produciría algún tipo de alteración en la decidua y los vasos uterinos que daría lugar a la producción del DPPNI. (Figura 1). La formación del hematoma retroplacentario originado por el DPPNI produce la separación de la placenta lo que deteriora el intercambio feto-materno dando lugar a una pérdida del bienestar fetal o incluso a la muerte fetal si eldesprendimiento es >50%. También la lesión de los vasos placentarios induce la producción de sustancias vasoactivas (prostaglandinas y endotelina 1) que pueden originar por sí mismas una disminución del intercambio gaseoso fetomaterno. Las prostaglandinas y la distensión uterina originada por el hematoma, provocan una hipertonía uterina que es típica del DPPNI. La formación del coáguloretroplacentario supone una hemorragia materna oculta. Si el coágulo es de gran tamaño dará lugar a hipotensión y shock materno. Además el secuestro de factores de coagulación en la formación del coágulo y el paso de tromboplastina al torrente circulatorio materno podrán determinar la aparición de una coagulación intravascular diseminada.

El hematoma retroplacentario es el principal responsable de laclínica y de las complicaciones maternas y fetales del DPPNI.

Figura 1. Etiopatogenia del DPPNI
Hemorragia en decidua basal Hematoma Si aumenta Mayor separación placentaria del sistema vascular materno impide correcto aporte de oxígeno y nutrientes al feto Necrosis isquémica Proceso contínuo Proceso autolimitado Compresión placenta y sus vasos

Extravasación de sangre al miometrio y superficieperitoneal

Diseca borde placentario

Imagen de sufusión hemorrágica

Llega a las membranas Colorea el LA LA hemático

Llega a OCI

Asintomático

Sale al exterior Hemorragia

Zona infartada en placenta posterior

Apoplejía uterina (Utero de Couvelaire)

FACTORES DE RIESGO (3,4,6,8,10,11,14,17,23,28) Factores de riesgo asociados al DPPNI se han identificado los siguientes:
•Estados hipertensivos del embarazo. Cuando son graves se encuentran presentes en el 50% de los DPPNI severos. No está aún clara la causa de esta asociación. Pudiera ser que fuera más determinante la alteración de la coagulación originada por la preeclampsia, que la severidad de la hipertensión arterial. Edad y paridad. La mujer gestante >35 años tiene mayor riesgo de padecer un DPPNI al igual quela gran multípara. Rotura prematura de membranas pretérmino. El 5% de todas las roturas prematuras de membranas pretérmino presentan también un DPPNI. La causa puede ser la brusca descompresión uterina o la corioamnionitis. La asociación de metrorragia en un caso de rotura prematura de membarnas pretérmino supone un fuerte aumento del riesgo de presentar DPPNI.

•

•

•

Corioamnionitis.Los estudios placentarios en casos de DPPNI señalan una mayor frecuencia de corioamnionitis subclínica. En corioamnionitis clínicas, el riesgo de padecer DPPNI se duplica. Antecedentes de DPPNI. En estas gestantes el riesgo de padecer un nuevo cuadro de DPPNI es 6 veces superior. Cesárea anterior. Varios estudios indican que la cesárea anterior es también un factor independiente de riesgo de...