Historia Clinica

Historia Clínica Neurológica
Ficha de Identificación
Fecha:
Nombre completo:
Sexo:
Estado civil: soltero
Lugar y fecha de nacimiento:
Dirección:
Escolaridad: -------
Religión: CatólicaAntecedentes heredo- familiares
Madre viva
Padre vivo

Antecedentes personales patológicos
Enfermedad en la infancia:
Enfermedades crónicas:
Neoplasias
Qx:
Hospitalización:Medicamentos:
Alergias: negadas
Traumatismos: --------
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos higiénicos:
* Si se viste
* Se baña
* Se lava los dientes
* Limpieza en sucuarto
* Distingue ropa sucia de limpia
Hábitos alimenticios
* Le gusta comer
* Reconoce la comida en mal estado
* No ingiere refresco ni chocolates
Actividades recreativas
* Le gustaver la tele
* Escuchar música
* Cantar con su mamá
* Tocar la guitarra
Actividades deportivas
* No practica ningún deporte
Tabaquismo: negado
Alcoholismo: negado
Grupo y RH:ORh+
Zoonosis: un perro
Inmunizaciones: esquema completo
Antecedentes natales
Número de gesta: 2°
Tipo de nacimiento: normal y a término
Complicaciones: ninguna
APGAR: desconoce
Peso: desconoceTalla: desconoce
Nota: la mamá fumó durante el embarazo
Sostén de cabeza: después de los 3 meses
Gateo: no presentó gateo
Marcha: a los 5 años
Control de esfínteres: a los 6 años
Funcionesmentales superiores
Juicio: es consciente de su conducta
Atención: en algunas ocasiones le es difícil concentrarse por varios minutos
Afecto: suele ser muy cariñoso aunque cuando se molesta puedeser agresivo
Exploración de pares craneales (algunos)
Olfatorio: percibe olores y logra identificar algunos/ sin alteraciones olfatorias
Óptico: tiene una buena agudeza visual y un campo visualparecido a lo normal
Facial: tiene los rasgos característicos del síndrome de down
Función motora
Tono muscular: aparentemente normal
Fuerza muscular: dentro de los parámetros normales
Sistema...