Historia CLINICA

Historia clínica.


Interrogatorio: Directo
Ficha de identificación:
Nombre: ¿???????
Género: ¿????????
Edad: ¿?????
Nacionalidad: ¿??????
Lugar y fecha de nacimiento: ¿??????????????????
Tel. particular: ¿????????????
Dirección Actual: ¿?????????????
Estado civil:????????
Escolaridad: ¿?????Profesión: ¿????? Ocupación: ¿?????????
Religión: ¿????????
Fecha de elaboración:???????
Elaborada por: ¿????????


Antecedentes heredo familiares:

La abuela paterna padece de hipertensión arterial y controlada con antihipertensivos sin que se hayan presentado complicaciones con antecedente de diabetes mellitus
Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte.Abuela materna finada a los 45 años a causa de insuficiencia renal aguda.
Abuelo materno finado a los 30 años, por cáncer de pulmón
Padre de 49 años con hiperplasia prostática.
Madre de 45 años que padece asma desde los 15 años y tratada desde entonces. Predisposición a diabetes mellitus tipo 2
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares

Niega: cáncercervico uterino, retraso mental, malformaciones congénitas, tuberculosis, asma, ceguera, otosclerosis, sordera, cirrosis hepática, litiasis renal, riñón poli quístico, VIH, trastornos psiquiátricos.

Antecedentes personales no patológicos:

Vivienda.

Habita en una zona urbana, favorable, habita en una casa de cemento, la casa es propiedad de sus padres. Está hecha de concreto revestido de yesoy pintura. Cuenta con dos plantas. También está la sala, el comedor, un baño, el jardín y la cochera. El núcleo familiar está formado por tres personas en una alcoba duermen sus padres y el paciente en la otra. La iluminación y ventilación a través de las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz eléctrica y gas; los desechos son depositados en botescerrados y diariamente pasa el camión de basura, posee un perro como mascota.

Alimentación.

Come tres veces al día en su casa con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso. Está presente con carne, pollo, verduras crudas y desinfectadas, agua simple o de sabor, huevos, frutas varias veces a la semana, tortillas de trigo,leche. Refiere alta ingesta de lípidos. Entre comidas consume algunas botanas como papas, cacahuates, palomitas y bastante agua.

Hábitos higiénicos:

Se baña diario por las mañanas se seca con una toalla individual, diariamente hace cambio de ropa interior y exterior después del baño, utiliza desodorante en aerosol para las axilas, usa cremas y otros productos cosmético para la piel, Selimpia los dientes con cepillo y pasta dentífrica su aseo es de 2 a 3 veces al día, no usa hilo dental, se lava las manos antes de comer, después de ir al baño y al terminar su trabajo. Se lava las manos algunas veces con agua y jabón después de ir al baño y antes de ingerir alimentos, una vez al mes se cambian las sábanas, y fundas de las camas y se lavan.

Ocupación

Además de estudiar launiversidad ha tomado cursos de baile y de canto. Su horario escolar es de 7 a 17 hrs de lunes a viernes., con descanso para comer ingerir refrigerios,

Tiempo libre

Usa transporte público utilizando el pesero y metro de lunes a viernes para ir a su Facultad, asiste en las tardes a bailar a una pista cerca de su casa. Los fines de semana se dedica al baile y canto, además asiste al cine unavez cada quince días. Al igual que visita a familiares.

Inmunizaciones

Esquema de vacunación infantil completo.


Antecedentes personales patológicos:

Tuvo varicela a los 10 años de edad, sarampión a los 8 años de edad, recibe cada año tratamiento antiparasitario a pesar de no haber tenido parasitosis.

Quirúrgicos: apendicectomía a los 15 años de edad.

Traumatismos: A los 8...