Historia clinica


NOMBRE: m.i.a.g
Edad: 49 Género: Masculino
INTERROGATORIO:

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS

Hipotiroidismo (Padre)
Hipertensión (madre, abuelo)
Diabetes Mellitus(abuelo)


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO

Paciente masculino de 49 años de edad radica en la ciudad de Tepic,Nayarit, originario de Ixtlán del rio. Habita en una casa que cuenta con los servicios públicos incluyendo sanitarios, alumbrado, etc. Hábitos higiénicos adecuados. Negó tabaquismo y alcoholismo, actualmente tiene una dieta estructurada por un nutriólogo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Antecedentes quirúrgicos: desviación septal aproximadamente hace 14 años, alergias: pelo de gato yperro, ácaros y moho. Diagnosticado anteriormente con hipotiroidismo sub clínico.

PADECIMIENTO ACTUAL

Masculino de 49 años de edad, actualmente refiere que ha presentado fatiga, que muchas veces lo imposibilita para realizar actividades diarias, así como periodos de desánimo.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

DIGESTIVO


Estreñimiento.
RESPIRATORIO
Esta diagnosticado porpresentar sinusitis lo cual ha ocasionado ciertos problemas de respiración.

CIRCULATORIO


Menciona en ocasiones tener cambios en sus palpitaciones en ocasiones suben y otras están muy bajas.
URINARIO
Diferido
NERVIOSO
Presentaba temblores o nerviosismo, sudoración de manos etc.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Ninguna.
SINTOMAS GENERALES
Ninguno.
TERAPEUTICA EMPLEADA
NingunaEXPLORACIÓN FÍSICA:

INSPECCIÓN GENERAL:

Apariencia cansada.

CABEZA

Rostro con apariencia abultada o hinchada, menor implantación de cabello para edad y sexo, áspero.

CUELLO
Levemente abultado.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA


Dx. Hipotiroidismo Subclínico.

TRATAMIENTO TX

Puede hacerse más o menos severo y puede llegar a ser necesario cambiar la dosis de tiroxina con el tiempo.PRONOSTICO

El paciente deberá de comprometerse puede lograr llevar una vida sana y muy completa si se compromete a tomar sus medicamentos como es debido y al mismo tiempo estar en constante revisión, así su longevidad no se verá afectada.

Tepic, Nayarit 01.03.13
Dr. J. Fausto Bustamante Escobedo
Lugar y Fecha
Nombre del Medico
NOTA DE INGRESO
Masculino de 49 años, con antecedentesheredofamiliares para Diabetes mellitus, hipertensión, hipotiroidismo. Anteriormente fue diagnosticado con Hipotiroidismo subclínico, con una coloración amarillenta en la piel.
Dx: Hipotiroidismo Subclínico.
ANÁLISIS DE LABORATORIO CLÍNICO
Fecha de toma: 24-10-13
Hormonales
Prueba
Perfil tiroideo
T3 Total Resultado: 1.96 nnmol/l Referencia: 0.89 - 2.44T4 Total Resultado: 5.58 mcg/dL Referencia: 4.5- 12
TSH Resultado: 8.61** mUl/ml Referencia: 0.27 – 4.2 Cal

Diagnóstico: Paciente que presenta niveles de TSH por arriba de los niveles de referencia y las hormonas tiroideas T3 y T4 están dentro de la normalidad, lo cual da como Dx: Hipotiroidismo Subclínico.Conclusiones
Dulce Paloma Ulloa Figueroa:
Me parece que en base a los signos y síntomas que el paciente refirió se puede observar que el hipotiroidismo está causando problemáticas a nivel social y psicológico ya que el cansancio y los cambios de humor que refiere le impiden relacionarse adecuadamente con los que lo rodean, así como también le impide continuar con sus actividades habituales.
Lasenfermedades de cualquier tipo no solo tienen estragos a nivel físico sino también repercuten en cuestiones sociales y psicológicas ya que pueden estar afectando la segregación de algún neurotransmisor que impida la respuesta a algún estimulo en particular. Así como también darle el tratamiento requerido y que este no afecte tanto física como psicológicamente al paciente.
Jocelyn Andreina...