Historia Clinica


HISTORIA CLINICA 1

Nombre completo : Alba Marizol Gonzales Arida

Edad : 22 años

Sexo : Femenino

Lugar y fecha de nacimiento : Danlí El Paraíso

Estado civil : Unión libre

Raza : Mestizo

Escolaridad: 9 grado

Ocupación : Ama de casa

Religión: Cristiana

Residencia actual: Concepción de Maria Choluteca

Sangre y Rh:A+


Informante: Paciente

Confiabilidad: Buena

# de Expediente : 272-26-66

Sala : Medicina Interna Sala B

Fecha de ingreso: 8 de febrero

Cama # 26

Fecha y hora de elaboración de la historia: 11 de Enero de 2015 7:00-9:00 am

Historiadores : Ana Lazo alumna del 4to año de Medicina General
I. DATOS GENERALES


II. MOTIVO DE CONSULTA: “Falta de aire”III. SÍNTOMA PRINCIPAL: Disnea, Ictericia.





IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL :

Paciente refiere disnea que apareció de manera súbita una semana antes de su ingreso que atenuaba en reposo y que se exacerba con la realización de actividades diarias, ictericia de aparición progresiva, en mucosas y escleróticas, detectada por si misma hace tres años sin atenuantes, además refierepalidez mucocutánea generalizada detectada desde el día que se presentó la disnea por lo que no tiene atenuantes y pérdida de peso involuntario desde su hospitalización en promedio de 5-8 lbrs por falta de apetito.
El paciente niega: astenia, hemorragias, cefalea, fiebre, prurito, melena.








V. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES


F.O.G

RELACIÓN

ANTES DE LA ENFERMEDAD

DURANTELA ENFERMEDAD
Micción
Igual
10 veces
10 veces
Defecación
Disminuido
1 vez al día
cada 2 días
Apetito
Igual
3 tiempos
3 tiempos
Sed
Igual
2 litros al día
2 litros al día
Sueño
Aumentado
4 horas
7 horas






VI. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS APARATOS Y SISTEMAS

S.N.C
Afirma: Mareos: que aparecieron días atrás que se presentó la disnea, que atenuaba con reposo sin txmédico. Niega: Vértigo, Tic, Temblor, Paresia, Parestesia, Depresión, Convulsiones

CABEZA
Afirma: Pérdida de cabello: desde hace algunos meses (más de 30) sin tratamiento. Niega: Trauma, cefalea, Alopecia, Ectoparásitos, masasOÍDOS
Afirma: Niega: Trauma, Otorrea, Otalgia, Otorragía, Hipoacusia, acufenos, Vértigo, tinnitus, otitis.

OJOS
Afirma: Prurito: por ser alérgica a humo y polvo y que se presentadesde pequeña, sin tratamiento. Niega: Trauma, dolor, Epifora, Secreción, fotofobia, prurito, edema, Fosfenos, Uso de Lentes, Ojo Rojo, hemorragias renitales.

NARIZ
Afirma:Niega: Trauma, Epistaxis, Congestión Nasal, Rinorrea, prurito, Anosmia.

BOCA Y GARGANTA
Afirma: Niega: Queilitis, Queilosis, Glositis,Uso de prótesis, gingivitis, Halitosis, Gingivorragia, Disfagia, Odinofagia, Disfonía Faringitis, Lengua llagada, estomatitis angular.

CUELLO
Afirma: Pulso carotideo. Niega: Masas, Trauma, Dolor, Adenopatías, Tortícolis, Fistula, ingurgitación....