Historia Clinica

SEMOLOGIA GENERAL

La Historia Clinica
• La Historia Clínica es la relación
escrita de la enfermedad
ocurrida en un paciente, así
como de sus antecedentes y su
evolución en eltiempo. Fue
instituida por Hipócrates hace 25
siglos.
• La Historia Clinica sustenta sus
bases en el modelo que usaba
Hipócrates (460 ac – 370 ac)

La Historia Clinica
• LaHistoria Clinica es un
documento medico
• La Historia Clinica es un
documento científico
• La Historia Clinica es un
documento legal
• La Historia Clinica es un
documentoeconómico
• La historia clínica es un
documento humano

Norma Técnica de la Historia Clinica de los Establecimientos del Sector Salud N.T N° 022- MINSA/DGSP – V. 02
2005

• HistoriaClinica: es el documento
médico legal, que registra datos,
de identificación y de los
procesos relacionados con la
atención del paciente, en forma
ordenada. Integrada, secuencial
einmediata de la atención que
el medico u otros profesionales
brindan al paciente.

Propiedad de la historia Clinica
• La Historia clínica y la base de datos, es
de propiedadfísica del establecimiento
de salud.
• La información contenida en la historia
es propiedad del paciente, por lo tanto
tiene derecho a ella, según lo estipula
la ley general desalud.
• El personal asistencial que elabora la
HC tiene derecho de propiedad
intelectual respecto a dicho
documento.
 

Estructura de la Historia Clinica
• Anamnesis
•
•
•
•Datos personales
Motivo de consulta o internación
Enfermedad actual y sus antecedentes
Antecedentes Personales

• 1.4.1. Fisiológicos
• 1.4.2. Patológicos
• 1.4.3. De Medio
•1.4.4. Hábitos
•
1.5 Antecedentes hereditarios y familiares
• 
• Examen físico
• Resumen semiológico
• Consideraciones diagnosticas
• Evolución diaria
• Epicrisis