Historia Clinica






República Bolivariana De Venezuela
Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior
U.D.O Núcleo Bolívar – Medicina





HISTORIA CLINICA









Ciudad Bolívar

HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento Médico legal donde se constituyen todos los datos psicobiopatológicos del paciente, siendo así el único medio para transmitir estainformación, entre los miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente y así conseguir una asistencia clínica óptima En este documento quedan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente, y con todos estos datos se podrá formular un diagnostico.

Es un documento confidencial que describe la enfermedad de manera secuencial, inteligible y cronológica, es un reflejofiel, exacto y completo del estado de salud del paciente.

En los aspectos fundamentales para que la historia clínica sea efectiva tendremos:
Confidencialidad
Seguridad
Disponibilidad
Única
Legible

REQUISITOS PARA LA HISTORIA CLÍNICA
Veracidad : todo lo que se escriba allí es cierto
Exacta: hora correcta y medicamento correcto
Rigor técnico de los registro : usar bien el lenguajesemiológico
Continuidad de registros: si surge un síntoma o signo nuevo debe ser registrado
Completa
Identificación del personal: firma

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Documento Medico: La historia clínica refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista médico: Descripción de los hallazgos semiológicos; configuración de síndromes, medidas diagnosticas y terapéuticasimplementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento medico, sin preconceptos ni desviaciones.

Documento Científico: La patología médica como ciencia surge de la síntesis de diferentes observaciones de una enfermedad referidas en una historia clínica. La descripción de los hallazgos y manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad.Documento legal: Existe obligación legal de efectuar la historia clínica por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales.
Además es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médicaprofesional, constituyendo un documento médico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto queel incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Documento Económico: Permite conocer el costo que deberá ser cancelado por la institución de salud, el paciente o la obra social; según el conjunto de medidas diagnosticas y terapéuticas realizada.

Documento Humano: En la historia clínica se refleja la relación establecida entre el médico y elpaciente con el objetivo fundamental de la curación o alivio de este último.

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Recopilar la información sobre el paciente
Reflejar la evolución del paciente
Servir para investigaciones del grupo de salud
Soporte legal

















CODIGO DE DEONTOLOGIA MEDICA
Aprobado durante la LXXVI reunión extraordinaria de la Asamblea de la
FederaciónMédica Venezolana, realizada en Caracas el 20 de marzo de 1985.

Capítulo Segundo
De las Historias Médicas
Artículo 169.- Para los efectos de este Código la historia médica comprende:
a) Los elementos (subjetivos y objetivos) suministrados por el enfermo.
b) Las aportaciones del médico tratante (identificación de los hallazgos, interpretaciones y correlaciones).
c) Las contribuciones...