Historia Clinica

Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Cátedra de Semiologia-Patologia Medica
HUM-HC

Historia Clínica Integral
Fecha:___/___/___
A. Datos de Identificación:
Nombres y Apellidos:____________________________________________________
Edad:___________ Sexo:________________GrupoÉtnico:_____________________ Religión:___________________ Raza:______________Grupo Sanguíneo:________ Estado Civil:______________ Lugar y Fecha de nacimiento:___________________ ______________________________________________________________________
Nacionalidad:___________________ Profesión u Ocupación___________________
Dirección Actual:_____________________________________________________________________________________________________________________________Grado de Instrucción:_______________ Fecha de Ingreso:_____________________
Numero de Habitación:____________ Teléfonos:_____________________________
Información Suministrada por:__________________ Parentesco:_______________ Confiabilidad:_________________

B. Motivo de Consulta:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

C. Enfermedad Actual:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Antecedentes Personales
Hábitos tabáquicos: SI / NO fumo en el pasado
Tipo:__________________ Cantidad xd __________
Desde _____________________ Hasta ________________

Consumo de alcohol: SI / NO En el pasado / Otro
Desde ___________________ Hasta __________________ Cantidad x d ______________ Cantidad x sem__________

Consumo de café: SI / NO Desde_____________________
Tazas x días__________

Drogas: SI / NO
Desde _______________________ Hasta _________________
Tipo: __________________________________ Cant x días___________
Cantidad x sem ____________________

Actividad Física: SI / NO
Tipo: ________________________________________
Desde ________________ Cant x días_____________________
Cantidad x sem______________________Tipo de alimentación:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sueño: ___________________________________
Horas x días aprox___________
Peso usual ____________________ Hace aprox________________
Peso máximo ________________________ Hace aprox ______________...