HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha: ____/____/____ Hora:__________
Nombre:______________________________________________________________________
Género: ( ) Masculino ( ) Femenino Edad:_________ años
Fecha de nacimiento: ____/____/____Lugar: _______________________________________________________________________
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Estado civil: ( ) Solter@ ( ) Casad@ ( ) Viud@ ( )Unión libre
Domicilio:_____________________________________________________________________
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Teléfono: ____________________________ Celular:_________________________________
Escolaridad: ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Licenciatura ( ) Carrera técnica
Religión:________________________________ Nacionalidad: __________________________Ocupación: ( ) Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado
Motivo de la consulta:____________________________________________________________
Padecimiento actual:____________________________________________________________
Persona responsable del paciente:
Nombre: ______________________________________________________________________Domicilio:_____________________________________________________________________
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