Historia clinica

FICHA DE INDENTIFICACION

Nombre: _________________________________________________ Edad: _________Sexo: M F
Lugar de nacimiento: _______________________________ Fecha de Nacimiento:_____________
Estado civil: ________________ Escolaridad: ___________________ Ocupación: ______________
Domicilio: _________________________________________________ Teléfono: ______________Religión: _______________ Persona responsable y Parentesco: ____________________________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Nombre de la madre: ______________________________________ Vive: Si – NoEdad: ______
Escolaridad_________________Ocupación:___________________________________
Nombre del padre: ________________________________________ Vive: Si – No Edad: ______
Escolaridad:_______________Ocupación:____________________________________

Nombre de la abuela materna: ____________________________________________Vive: Si – No Edad: ____Escolaridad_________________Ocupación:___________________________________
Salud aparente: ____________________________________________________________

______
Nombre del abuelo materno:_____________________________________________ Vive: Si - No Edad: ____ Escolaridad: _______________Ocupación:____________________________________
Salud aparente: ____________________________________________________________

______Nombre de la abuela paterna: _____________________________________________Vive: Si – No Edad: ____ Escolaridad_________________Ocupación:___________________________________
Salud aparente:____________________________________________________________

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Nombre del abuelo paterno: ______________________________________________ Vive: Si - No Edad:____Escolaridad:_______________Ocupación:_____________________________________
Salud aparente: ____________________________________________________________

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Hermanos: ¿Cuántos?:_________ Vivos: ________
Hermano:...