Historia Clinica


Fecha:_____________________
Expediente:_________________

DATOS PERSONALES:
Nombre:
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Edad:
____
Sexo:
______
Fecha de Nacimiento:_______ Estado Civil: _________
Estado Civil:_______________
Escolaridad:___________
Ocupación: ___________
Dirección:________________________________________________________________
Teléfono:_______________________________ E-mail: _________________________

Motivo de consulta: ____________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
( ) Sobrepeso/Obesidad
( )HTA
( ) Enfermedades respiratorias
( ) Diabetes ID
( ) Cálculos biliares
( ) Cáncer
( ) Diabetes NID
( ) Problemas cardiacos
( ) Alcoholismo
( ) Dislipidemias
( ) Enfermedades renalesANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Antecedentes patológicos:


Cirugías:


Hospitalizaciones previas:


PADECIMIENTOS ACTUALES
( ) Sobrepeso/Obesidad
( ) Cálculos biliares
( ) Hernia hiatal
( )Diabetes ID
( ) Problemas cardiacos
( ) Reflujo
( ) Diabetes NID
( ) Enfermedades renales
( ) Cáncer
( ) Hiperuricemia (gota)
( ) Enfermedades respiratorias
( ) Migraña
( ) Dislipidemias
() Gastritis/ Colitis
( ) Alergias
( ) HTA
( ) Úlcera
( ) Alcoholismo


( ) Anorexia / Bulimia

Síntomas que presenta actualmente:
( ) Problemas de masticación
( ) Acidez
( ) Problemasde deglución
( ) Diarrea
( ) Nauseas y vómito
( ) Mareos
( ) Estreñimiento
( ) Flatulencias
( ) Alteración del apetito
ANTECEDENTE GINECO-OBSTÉTRICOS
Edad de la menarca:_________________

Fecha de ultima menstruación: __ __/__ __/__ __
Días de sangrado ___________________
Duración del ciclo: _________________________

Métodos anticonceptivos:________________________________________________________
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¿Cuántos embarazos ha tenido? ______ Partos_____ Cesáreas _____ Abortos _______
¿Está...