Historia Clinica

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA
Salvador Antonio Figueroa Preciado
HISTORIA CLINICA
1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: José Luis Torres Pereida
Edad: 46 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Estado Civil: Casado
Ocupación: Profesor de Educación Primaria
Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit.
Lugar de Residencia:Tepic, Nayarit
Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas
Religión: Católica
Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010
INTERROGATORIO

2. ANTECEDENTES
a) Heredofamiliares

* Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritisdesde hace 15 años.
* Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años.
* Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular.
* Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio.
* Abuelo materno: finado, se desconoce de causa.
* Abuela paterna; finado, se desconoce causa.
*Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente.
* 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos aparentemente sanos.
* 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos.
* Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia,cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.



b) Personales No Patológicos
Producto de la primera gesta, sin complicaciones durante el parto. Llanto durante el nacimiento. Sin complicaciones neonatales. Se desconoce calificación de APGAR. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad.
Vivienda propia, habitada por 5 personas, bien ventilada, hecha deconcreto, enjarrada, cuenta con todos los servicios públicos. Baño diario 2 veces al día, lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida, cambio de ropa diario. Estreñimiento, defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios, habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y otrastoxicomanías. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad; ingiere carnes rojas 2/7, pollo 3/7 pescado 1/7, verduras 7/7, lácteos y derivados 6/7. Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Actividad física moderada; caminata de 30 minutos diarios. Estudio Licenciatura. Inmunizaciones completas.

c) Personales Patológicos
Diabetes diagnosticada desde hace 2años. Presento cáncer de apéndice en el año 2000, con metástasis en el colon ascendente, se encuentra bajo vigilancia médica, medicado con Octeotrida, dosis una vez al mes de aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica.
* Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs.
* Intervenciones quirúrgicas: 4,apendicetomía en el año 2000, laparotomía para extracción de tumor en el 2003, laparotomía para extracción de tumor 2004, reconexión de uréter en el 2006
* Hospitalizaciones: 4.
* Traumatismos: Niega.
* Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas.
* Pérdida de conocimiento: Niega.
* Intolerancia a medicamentos: Niega.

3. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino queacude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama, toma analgésico acetaminofen...