Historia Clinica

HISTORIA CLINICA DENTAL
C.D. JOSÉ ALBERTO VÁZQUEZ VÁZQUEZ
CIRUJANO DENTISTA
EGRESADO DE LA UMSNH
CEDULA POFESIONAL 6772848

DATOS PERSONALES

FECHA: / /
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARESNOMBRE: | | | | | | |
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: | | | | |
SEXO: | | EDAD: | | TELEFONO: | | |
DIRECCION: | | | | | C.P. | |
ESCOLARIDAD: | | | OCUPACION: | | | |EDO. CIVIL: | | | | | | |
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

| VIVO | FINADO | ENFERMEDAD |
PADRE |
|
|   |   |   |   |   |
MADRE |
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|   |   |   |   |   |
HERMANOS |
||   |   |   |   |   |
ESPOSO (A) |
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|   |   |   |   |   |
OTROS |

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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS NO TRANSMISIBLES | |
ENFERMEDADES DETRANSMISION SEXUAL | | | |
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS | | | | |
ENFERMEDADES NEOPLASICAS | | | | |
ENFERMEDADES CONGENITAS | | | | |
RUBEOLA | | HEPATITIS | | | |
SARAMPION | |VARICELA | | | |
HIPERTENSION ARTERIAL | | DIABETES | | | |
OTRAS: | | | | | | |

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

HABITOS HIGIENICOS EN EL VESTUARIO: |   |   |   |   |HABITOS HIGIENICOS CORPORALES: |   |   |   |   |
ALIMENTACION: | | | | | |
ASINAMIENTO: |   | PROMISCUIDAD: |   |   |
ALERGIAS (sustancia, medicamentos u alimento): | | | |
ESQUEMA DEVACUNACION: |   | TOXICOMANIAS: |   |   |
TABACO: | | | ALCOHOL: | | | |
CIRUGIAS: |   | FRACTURAS: |   |   |   |
HOSPITALIZACIONES: | | | TRANSFUSIONES: | |
USO DE CEPILLO DENTAL: || | | | |
AUXILIARES DE HIGIENE BUCAL: | | | | |
MALOS HABITOS: | | | | | |
DONACIONES: |   |   | TATUAJES: |   |   |   |
CONTESTESE SOLO EN CASO DE SER SEXO FEMENINO |EMBARAZOS |   | PARTOS |   | CESAREAS |   |   |
MENSTRUACION |   | ANTICONCEPTIVOS: |   |   |
EXPLORACION EXTRAORAL

CRANEO: | | | NARIZ: | | | |
OREJAS: | | | LABIOS: | | | |
OJOS: | |...