Historia Clinica

Formato de Historia Clínica

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO: EDO. CIVIL: RELIGIÓN:
ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:
DOMICILIO:
TELÉFONO:


2. MOTIVO DE CONSULTA
▪ Fuente de Información (anotar quien proporciona la información –padres, cónyuge,amigos; que tan fidedigna es, y anotar explícitamente las discrepancias entre su versión y la del paciente.
▪ Referido por: (quién lo envió y por qué)
▪ Por qué decide acudir (voluntad propia o de la familia; por los síntomas psíquicos, somáticos o por las molestias que causa a los demás)
▪ Consultas previas (describir brevemente la atención de otros especialistas y/o instituciones,los resultados obtenidos y la opinión de esos contactos –usando las mismas palabras del paciente y/o familiares)
▪ Expectativas (del paciente y/o de la familia)
▪ Padecimiento o problema actual: Describir en forma detallada las manifestaciones del padecimiento a partir de los primeros cambios observados
▪ Fecha aproximada de inicio de síntomas
▪ Forma de inicio: súbita, paulatina,insidiosa, etc.
▪ Curso: progresivo, intermitente, estacionario
▪ Ausencia o presencia de eventos desencadenantes de crisis
▪ Discriminar entre los síntomas del padecimiento y las características habituales del paciente
▪ Delimitar la experiencia vivencial de su explicación de la vivencia
▪ Áreas afectadas: incapacidad laboral, social, relaciones interpersonales,pareja, vida sexual
▪ Cambios en el sueño, ingestión de alimentos, en el peso corporal, en las funciones excretoras y en los hábitos de bebidas alcohólicas y/o tabaco
▪ Describir la capacidad actual para tomar decisiones, asumir responsabilidades y comunicarse con otras personas


3. ANTECEDENTES
▪ Antecedentes familiares (Si son adoptados, y se conocen, incluir datos dela familia biológica)
▪ De la Madre. Muerta (anotar causa de muerte, fecha, y la reacción del paciente; edades de ella y el paciente cuando sucedió). Viva (edad, ocupación, estado de salud mental y física, rasgos principales de la personalidad) relación del paciente con ella durante la infancia, en los períodos subsecuentes y en la actualidad. Anotar períodos en que estuvieronseparados temporalmente en la infancia, duración y circunstancias.
▪ Del Padre. Igual que ítem anterior
▪ Hermanos. Anotarlos con nombre de pila y en orden de nacimiento, con edad actual, estado civil, ocupación y enfermedades más importantes que hayan padecido, así como los rasgos predominantes de la personalidad. También la relación que mantuvo con ellos en la infanta y la que tienen enla actualidad. Incluir a hermanos muertos, anotando causas de muerte y edad en que ocurrió.
▪ Otros familiares. Enfermedades familiares (hipertensos, diabetes, cáncer, SIDA, etc.), alcoholismo, adicciones, trastornos mentales (anotando fecha en que se recibió el tratamiento psiquiátrico, y si falta información), si hubo convivencia cercana con el paciente anotar cómo era la relación▪ Ambiente familiar en la Infancia. Acontecimientos sobresalientes que hayan afectado a los padres u otro familiar durante los primeros años del paciente (muertes, divorcio, pérdida de salud o empleo, cambios de residencia). Relación que llevó con la familia. Condiciones que hayan provocado conflicto en el enfermo, ya sea emocional o económico, anotar edad del paciente cuando sucedió.4. FAMILIOGRAMA
Se incluye a la familia actual del paciente, con la que vive; de ser necesario incluir a la familia de origen.
Mujer
Hombre
Embarazo
Hijos
Muerte X
Separación
Divorcio
Matrimonio
Unión libre - - - - - - - -
Conflictos




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