Historia clinica

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HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA Fecha:_____________________ Expediente:_________________ DATOS PERSONALES: Nombre: ____________________________________________________________

_________________ Edad: _____________ Sexo: _____ Estado Civil: ___________________

Fecha de Nacimiento_________________

Escolaridad:_________________________ Ocupación: ______________________ Dirección:____________________________________________________________

_______________________ Teléfono _____________________________________ Otros (Fax/E-mail) ____________________________________________________________

_______

Motivo de la consulta ____________________________________________________________

_______________________ ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

_______________________ ____________________________________________________________

_______________________ ____________________________________________________________

_______________________

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INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD PROBLEMASACTUALES Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: ______ Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________

Dentadura:________________ Otros ____________________________________________________ Observaciones_______________________________________________

________________________ ___________________________________________________________________________________ Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________ Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________ Toma algún medicamento _____Cuál ____________________________________________________ _______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________ Toma: Laxantes ______ Diuréticos______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES Obesidad

_ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _ _ _

ASPECTOS GINECOLÓGICOS Embarazo actual SI NO SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________

Anticonceptivos orales: SI NO Cuál____________________________________________________________

_ Dosis __________________________ Climaterio SI NO Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI Cuál ____________________________________________________________

_ Dosis __________________________

_

_

_

_

_ NO _

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ESTILO DE VIDA Diario de Actividades (24 hrs): HORAPRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA DESPERTARSE DESAYUNO

COMIDA

CENA

DORMIR Actividad: Muy ligera Ejercicio: Tipo________________________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo inicio? __________ Consumo de (frecuencia y cantidad): Alcohol: __________ Tabaco: ___________ SIGNOS Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).____________________________________________________________

_______________________ ____________________________________________________________

_______________________ ____________________________________________________________

______________________ Presión Arterial Conoce su presión arterial SI Café : ____________ Ligera Moderada Pesada Excepcional

_ NO _ Cuál es ______________________________

Hora:_________ Brazo Derecho:_________________________

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INDICADORES BIOQUÍMICOS
Datos bioquímicos relevantes________________________________ Se solicitaron análisis Si No Cuáles___________________________

INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día: ___________ COMIDAS EN CASA ENTRE SEMANA FIN DE SEMANA Quién prepara sus alimentos _____________________________ Come entre...