Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector.
Para el manejo de la Historia Clínica se debe tener en cuenta las normas correspondientes para el diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme alos parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

LA HISTORIA CLÍNICA: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de saludque interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

ESTADO DE SALUD: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medio ambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

EQUIPO DE SALUD: Sonlos Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

HISTORIA CLÍNICA PARA EFECTOS ARCHIVÍSTICOS: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registroobligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

ARCHIVO DE GESTIÓN: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.

ARCHIVOCENTRAL: Es donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.

Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.



ORIGEN
La historia clínica se origina con elprimer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial,administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínicaproporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;

Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
Juicios de valor que el propio médico extrae o...