Historia Clinica

Ficha de Información Personal

Las informaciones proporcionadas a continuación son de carácter confidencial.


Datos Generales:


Fecha: ___________________________

Nombre del niño/a:__________________________________________________________________

Edad: __________ Fecha de Nacimiento: _______________________________________________Día Mes Año

Lugar de nacimiento___________________ Nacionalidad: ________________________Dirección donde viven: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Teléfono de la casa:_________________________________________________________________



A continuación, detalle información acerca de la escolaridad del niño/a:

|| Historial Educativo | |
|Institución |Grado(s)|Año(s) |
| | | |
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|| | |
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Dinámica Familiar:

Nombre de la madre: _____________________________________________Edad:___________

Nacionalidad:...