Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, se usa tanto en el hospital como en el centro de atención primaria. Los médicos de cabecera suelen usar la historia clínica orientada por problemas.
La historia clínica es el documento principal de un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertienteasistencial y administrativa. Además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como único documento de validez legal.
La historia clínica detalla a lo largo del tiempo los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, la relación médico-paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, perono se limita a ser una narración o exposición de hechos sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y expresiones del consentimiento del paciente.

Otro concepto seria:
La historia clínica es la narración escrita, en soporte papel o informático, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren aun paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la herencia y hábitos de un ser humano, su constitución, fisiología y psicología, su ambiente y, siempre que sea posible, la etiología y evolución de la enfermedad.
Usos
* La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada alpaciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento Fundamental para su adecuada asistencia.
Finalidad
* La finalidad primordial de la historia clínica es recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
* El motivo por elque el médico inicia la Elaboración de la historia clínica y la continúa a lo largo del tiempo es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
* La historia clínica puede considerarse el instrumento básico del buen ejercicio sanitario porque sin ella es imposible que el médico pueda tener una visión completa y global del paciente para prestarleasistencia.
* La finalidad esencial de la historia clínica es la asistencial, pero no pueden obviarse otras Finalidades: Docencia e investigación: a partir del estudio de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías y hacer publicaciones científicas.
“LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.”
* A la hora de enfrentar casos de mal ejercicio de suprofesión, los médicos cuentan con un instrumento crucial y definitorio de todo el proceso judicial: la historia clínica de los pacientes, un documento que debe ser completado con suma minuciosidad.
* El notable aumento de las demandas por “malas praxis” que se registra en el sector salud, obliga al profesional a extremar los cuidados en el llenado de la historia clínica, a fin de poder contarcon los elementos de prueba necesarios para ejercer adecuadamente su defensa, frente a la imputación de responsabilidad profesional que se le hace en juicio. A la vez, una historia clínica completa permitirá al paciente contar con los elementos de juicio necesarios para dilucidar si su demanda está bien fundada o si un eventual daño en la salud fue producto de causas no imputables al actuar delmédico.
* La historia clínica debe reflejar todos y cada uno de los pasos seguidos e indicados en la relación médico – paciente. Por sobre todo, deberá reflejar el cumplimiento de las obligaciones de medios que el médico asumió con su paciente.- Así, la historia clínica pasará a ser la forma de instrumentación de ese contrato no escrito, ese contrato médico- asistencial que existe entre un...