Historia clinica



Historia clínica.
Dr. Steven Ceja Ramirez.
25 de abril de 2015.

Identificación:
Nombre: Andrea
Apellidos: Jiménez Santiago.
Edad: 19 años y 7 meses.
Sexo: femenino
Raza: Mestizo.
Seguro Social: Saludcoop.
Estado civil: Soltera (actualmente tiene un novio con el que vive hace 4 meses)
Ocupación: Trabaja de mesera
Religión: no refiere.
Procedencia: Guadalajara, Jalisco.
Natural de:Guadalajara, Jalisco.
Escolaridad: Preparatoria.
Telefono: 38368587
Referido por: Afirma que llego directamente al hospital general.
Fecha de ingreso: 20 de abril de 2015
Fecha de nacimiento: 19 de octubre de 1994
Informante: Juliana Barragan
Nombre del registrador: Erika Viviana Gallego.
Confianza del informante: buena.
Fecha: 25 de abril de 2015
Hora: 15:20
Lugar donde se realizó la historia: Hospitalgeneral.
Motivo de la consulta: malestar general que empeora y el dia de ayer no podía realizar distintas actividades.
Enfermedad actual: paciente con 19 años con cuadro clínico de evolución aproximadamente de 5 dias consistente en astenia, adinamia, hiporexia en los últimos  3 dias, fiebre no cuantificada, nauseas, dolor de cabeza, dolor en hemitorax izquierdo,odinofagia, fatiga, disnea y toshúmeda productiva. La paciente refiere que el día de ayer, en la mañana, presentó empeoramiento del cuadro, lo que la llevó a consultar en el hospital general, lugar donde se le dio atención pero se le recomendó consultar a su EPS ya que el caso no ameritaba un tercer nivel. La paciente afirma que la fiebre ha estado acompañada de escalofrío y sudoración, pero que no la ha cuantificado, respecto aldolor de cabeza afirma que es unilateral con predominio en la región temporal derecha, con una intensidad de 7/10. En cuanto al dolor en hemitórax izquierdo refiere que es de tipo punzada y más intenso en la región esternal y debajo del seno izquierdo. Respecto a la tos la paciente afirma que es húmeda y productiva, de mayor intensidad en la noche y con expectoración frecuente, blanquecina, y en muypocas ocasiones presenta sangre la cual es escasa, esta tos se presentó hace aproximadamente 8días, concomitante a esto la paciente comenta que ha presentado hace aproximadamente “2 meses sangre en la saliva pero aclara que no en el esputo”. La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente desde el inicio y refiere no haber tomado ninguna clase de medicamentos para mejorarel cuadro.
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: La paciente refiere que cuando era niña presentó asma, la cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza medicamentos para esta patología. Diagnóstico de psicosis maníaco depresiva a los14 años en tratamiento con rivotril. Refiere gastritis e hipoglucemia.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: apendicectomía.
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: norefiere.
ANTECEDENTES TÓXICOS: consumo de alcohol casi diario, en cantidad alta “bebe mucho alcohol”, principalmente aperitivos o “trago barato”. Consume marihuana cada 2 o 3 semanas Afirma haber probado cocaína, pegamento o sacol, “bazuco”, heroína, cacao sabanero, hongos, ácidos entre otros, afirma haber “probado de todo”.
Ha consumido medicamentos como rivotril, prescrito para tratar la psicosismaníaco depresiva, la paciente lo utilizaba con otros fines al igual que clonazepam, diazepam. Fuma hace 4 años 2 cigarrillos al día.
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: al polvo y lana
ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS: PAI sin carne informacion no confiable
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: fecha de su última menstruación jueves 23 de agosto.
GRUPO SANGUÍNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguíneo O positivo y nunca harecibido transfusiones
HISTORIA FAMILIAR: asma en el abuelo paterno y epilepsia en una tía materna el resto poco relevante.
REVISIÓN POR SISTEMAS: la paciente solo refiere hematoquecia ocasional, orina fuerte y parestesias digitales
MANIFESTACIONES GENERALES: Con historia de astenia, adinamia, fiebre, escalofrío, sudoración desde el comienzo de su cuadro clínico y pérdida de peso.
PIEL Y ANEXOS:...