Historia Clinica


HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
Fecha : 22/05/2013
Hora : 6:00 pm
Tipo de anamnesis : directa
Confiabilidad : Confiable
Cama : 154

1.- Filiación
Nombres y Apellidos: Montenegro Reaño Sonia

Edad: 33 años
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Estado Civil: soltera
Religión: católica
Grado de Instrucción: secundaria completa
Ocupación: practicante demanualidades
Fecha y Lugar de Nacimiento: 10-noviembre-79(Trujillo)
Procedencia: esperanza
Domicilio: José mortir 1335 parte alta
Persona Responsable: Andrés Montenegro Ramos (padre)
Fecha de ingreso: 15-05.2013

2.- Perfil del paciente
2.1 Datos Biográficos:
Paciente mujer hija de padre chofer colectivo (Andrés Montenegro Ramos ) y madre (Anita reaño Plasencia) profesora cesante, es latercera de tres hermanos .durante sus primeros años de vida, vivió en la esperanza con sus padres, afirma haber tenido buenas relaciones interpersonales con ellos. no refiere problemas emocionales en su infancia.
Estudio hasta 5to de secundaria en la esperanza, a los 17 años tuvo un accidente automovilístico quedando parapléjica, afectándole emocionalmente pero llego adaptarse al cambio de vida.Paciente refiere que se dedica a trabajar confeccionando manualidades en su hogar las cuales son vendidos sirviéndole como un ingreso más.
Refiere no haber tenido compromisos, y no refiere viajes en los últimos 6 meses.


2.2 Modo de vida actual:
Vive en la esperznza con sus dos padres y una sobrina con quienes refiere mantener buenas relaciones interpersonales.
Vive en una casa propia dematerial noble de dos pisos, la paciente vive en la primera planta bien iluminada y ventilada que cuenta con 3 dormitorios una sala un comedor una cocina y un baño. Su vivienda cuenta con agua desagüe y luz. Generalmente ingiere alimentos preparados en su casa por su madre, cuentan con cocina a gas. La basura es recogida por el carro recolector de basura todos los días y refiere no criar animales.Económicamente el hogar se mantiene por el aporte de sus padres y define su situación económica como media.
En sus ratos libres suele ver televisión o realizar sus manualidades, por lo general duerme unas 9 horas diarias, no refiere haber viajado por distintos lugares, no presenta adicciones.

HABITOS ALIMENTICIOS:
Desayuno: jugo y tostadas.
Almuerzo: menestras, arroz, pollo, verduras (Disminuido ensal )
Cena: caldos, té.

DIA RUTINARIO
Se levanta a las 8:30 am se asea, toma desayuno a las 9:00, empieza a realizar sus manualidades a las 10.00 am también realiza tipeos en su propia casa, almuerza a la 1:30 pm después toma un siesta hasta las 3. 00 pm que llegan sus sobrinos la cual conversa y se distrae con ellos hasta las 6 de la tarde que se disponen a retirarse ,ve televisión desdeesa hora hasta las 9:00 pm que toma su cena y se acuesta a las 10: pm.

Molestia principal:
Edema generalizado

3.- Enfermedad actual

TE: 5 meses FI: insidioso Curso: progresivo


-Paciente de 33 años de edad con diagnóstico de traumatismo vertebro medular D3 - D7 hace 15 años, la cual causo perdida de función motora y sensitiva de miembrosinferiores imposibilitándole caminar y siendo uso de una silla de ruedas, utiliza sonda Foley permanente, refiere recibir tratamiento con norfloxacino (400mg/dia).
-Hace 1 año paciente refiere presentar 3 ulceras por presión de grado 1 en la región sacra que fue evolucionando en el trascurso de los meses (grado 2) por tal motivo hace 7 meses le hacen una limpieza quirúrgica, a los 5 meses las ulcerastornaron a grado 3 paciente refiere que le desarrollan un desbridamiento quirúrgico, actualmente presenta dos ulceras de grado 4 y una de grado 3 las cuales están en tratamiento para una nueva intervención quirúrgica.

5 meses a.d.h: paciente refiere que al levantarse por la mañana presenta aumento de volumen en piernas y pie la cual las siente “pesadas” al momento de movilizarlas no...