Historia Clinica

hisUNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: José Luis Torres Pereida Edad: 46 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupación: Profesor de Educación Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col.Fovissste las Brisas Religión: Católica Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares í Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis desde hace 15 años. í Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 años. í AbuelaMaterna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. í Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. í Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. í Abuela paterna; finado, se desconoce causa. í Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 años y tratada actualmente. í 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad,vivos aparentemente sanos. í 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad aparentemente sanos. í Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones congénitas.

b) Personales No Patológicos Producto de la primera gesta, sin complicaciones durante el parto. Llanto durante el nacimiento.Sin complicaciones neonatales. Se desconoce calificación de APGAR. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a los 15 meses de edad. Vivienda propia, habitada por 5 personas, bien ventilada, hecha de concreto, enjarrada, cuenta con todos los servicios públicos. Baño diario 2 veces al día, lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida, cambio de ropa diario. Estreñimiento,defecación una vez al día o una vez en dos o tres días. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios, habitación sin hacinamiento ni promiscuidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad; ingiere carnes rojas 2/7, pollo 3/7 pescado 1/7, verduras 7/7, lácteos y derivados 6/7. Toma dos litros de agua diario.Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Actividad física moderada; caminata de 30 minutos diarios. Estudio Licenciatura. Inmunizaciones completas. c) Personales Patológicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. Presento cáncer de apéndice en el año 2000, con metástasis en el colon ascendente, se encuentra bajo vigilancia médica, medicado con Octeotrida, dosis una vez al mes de aplicaciónintramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación subdermica. Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la infancia IRAs y EDAs.  Intervenciones quirúrgicas: 4, apendicetomía en el año 2000, laparotomía para extracción de tumor en el 2003, laparotomía para extracción de tumor 2004, reconexión de uréter en el 2006  Hospitalizaciones: 4.  Traumatismos: Niega. Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas.  Pérdida de conocimiento: Niega.  Intolerancia a medicamentos: Niega.


3. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. Refiere que día de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. tropieza con borde de su puerta y cae sobre sucadera derecha. La caída produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejándolo en su cama, toma analgésico acetaminofen calmando el dolor. Al día siguiente presenta dolor súbito, intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. Refiere el dolor como continuo y constante, punzante...