Historia Clinica

Ficha de identidad Indirecta
V R G, 62ª, ♀, , Cuenta con Seguro Popular. Ingreso al hospital el día 5 de septiembre del 2009.


Motivo de consulta
Baja Azúcar (hipoglucemia)


Antecedentes Heredo-Familiares
Madre con presencia de Diabetes Mellitus II e hipertensión arterial, finada por un infarto.


Antecedentes Personales No Patológicos
Reside en unacasa de material y techo de lámina, con los servicios básicos (Agua, drenaje y luz), posee Ganado y variedad de animales domésticos (perros y gatos), es de religión católica y vive en unión libre, y desde su juventud se ha dedicado ahogar como oficio. Tiene pocos hábitos alimenticios y de pequeñas porciones, ingiere gran cantidad de refresco, siempre ha cocinado con leña y su higiene es buena(aseo diario).

Antecedentes Personales Patológicos
Diabetes Mellitus II con cerca de 20 años de evolución actualmente tratada con insulina (10-15U x mañana), Hipertensión Arterial con cerca de 20 años de evolución tratada actualmente con furosemida y finalmente diagnosticada hace 6 meces de Insuficiencia Renal Crónica.


Posee un índice tabáquico de 40 cajetillas/año (1 cajetilladiaria por cerca de 40 años), habiéndolo dejado hace unos meces, al igual que ha estado recibiendo transfusiones sanguíneas desde su ingreso al hospital. Niega antecedentes alcohólicos, toxicomanías, tatuajes, quirúrgicos y alergias.


Antecedentes Gineco-obstetrico
Dado a la obtención de datos indirectos se difiere datos de menarquia, ritmo y fecha de última menstruación, así como el iniciode su vida sexual. Por otros datos podemos cerciorarnos de que es una paciente menopáusica y sus hijas refirieron un único compañero sexual, con 8 gestaciones y la misma cantidad en partos naturales, negando cesáreas y abortos; nunca uso un método de planificación familiar.

PEEA
Paciente femenino de 62 años de edad inicia su padecimiento el día 4 de septiembre del 2009, al caer de su propiaaltura en su domicilio, al momentos de transportarle se encontraba en estado de letargo por su hipoglucemia.

Aparatos y sistemas
Digestivo – Refiere nauseas y poca tolerancia a los alimentos, resto preguntado y negado.
Respiratorio – Refiere flemas, estridores y sibilancias, Resto preguntado y negado.
Urogenital – Refiere poca orina en el día al igual que estreñimiento de mas de4 días, resto preguntado y negado.
Cardiovascular – Preguntado y negado.
Neurológico – La refieren somnolienta la mayor parte del tiempo, resto preguntado y negado.
Músculo-Esquelético – Desde el día de su ingreso ha tenido una mínima movilidad, resto preguntado y negado.
Piel y anexos – Preguntado y negados

Exploración física
Signos vitales
|Fecha |F.C.|F.R. |T.A. |Peso |Talla |IMC |
|08/09/09 |101 |17 |135/70 |52 |1.50 |23.111 |

Habitus exterior - Paciente femenino de 60 años de conformación débil y constitución medialínea con actitud pasiva, sin facies anómala, sin apariencias genéticasni endocrinas, sin movimientos anormales, se mantiene conciente pero no dentro de las tres esferas y de inteligencia inferior, con olor putrefacto, y no presenta sudor, maneja un leguaje inapropiado.

Cabeza – Cabeza erguida en la línea media; cráneo normocefáleo, simétrico, sus características faciales son simétricas; sin dolor frontal o maxilar provocado por la palpación o la percusión,glándulas salivales indoloras, a la palpación no refiere dolor y no presenta soplos en vasos temporales.

Cuello – Cilíndrico con traquea en la línea media, con presencia de petequias, sin distensión yugular o arteria carótida, a la palpación sin aumentos, tiroides y cartílagos se movilizan con la deglución; sin nódulos, dolor o soplos, margen completo de movilidad del cuello.
Tórax –...