Historia Clinica

Historia clínica
Nombre: julia  Hernandez Edad: 39 años
Sexo: Femenino Procedencia: Cuenca
Residencia Cuenca Etnia: mestiza
Estado civil: Casada Religión: cristiana evangelica
Ocupación:Cocinera
Motivo de consulta
Tos, edema en miembros inferiores y astenia
Enfermedad actual
Paciente con diagnóstico de HTA, con tratamiento a base de Enalaprili 10mg QD, refiere que 3 semanasantes de su ingreso presenta, sin causa aparente, tos con expectoración amarillenta en moderada cantidad (5cc cada expectoración), y disnea de medianos esfuerzos, razón por la cual asiste a una casade salud, en donde se toma presión arterial y esta se encuentra elevada, (no especifica los valores), se le prescribe ibuprofeno y otros medicamentos que no recuerda, pero no presenta mejoría, alcuadro se suma edema palpebral y de miembros inferiores, progresivo y de carácter vespertino, distensión abdominal, nicturia, astenia y palidez, razón por la cual se decide su ingreso.
REASPérdida de peso no cuantificada (2 tallas de ropa en el último año).
Caída de cabello
Historia personal no patológica: Dieta:   normal, balanceada, 3 veces al día. Abstemia. No fuma
Historia personalpatológica: HTA desde hace 2 años, tratado con Enalapril 10mg QD.
Historia patológica familiar: Madre con HTA
AGO:
G: 4 P:0 C:4 A:0 HV:2 HM:2
Condición socio económica: media
Examen físico:Signos vitales al ingreso:
Tensión arterial: 150/90 Frecuencia respiratoria: 26 x minuto
Pulso: 80 x minuto Temperatura: 37,5
Signos vitales actuales:
Tensión arterial: 130/90 Frecuenciarespiratoria: 22 x minuto
Pulso: 68 por minuto Temperatura: 37
Apariencia general: regular
Facies: Compuesta
Actitud: decúbito dorsal activo
Piel: caliente, elasticidad y turgencia conservadas,regular cantidad de panículo adiposo
Pelo: implantación normal, desprendible a la tracción.
Cabeza: normocefálica
Ojos: pupilas isocóricas y normoreactivas, reflejos fotomotor y consensual...