Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
I. DATOS GENERALES:
• HOSPITAL: Hospital Daniel Alcides Carrión - Huancayo
• SERVICIO: Medicina Varones
• Nº DE CAMA: 23
• FECHA DE INGRESO: 28 de Abril del 2009
II. ECTOSCOPIA:
Paciente varón de aproximadamente 65 años de edad en aparente regular estado general, en regular estado de hidratación y mal estado de nutrición, enposición de cubito dorsal activo, con vía periférica permeable, con fascie caquéctica - anémica. Paciente poco colaborador.




III. ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis : Directa (inicialmente espontánea y luego dirigida)


1. FILIACIÓN:

• Nombre: Héctor Quispe Hasto
• Edad: 58 años
• Sexo: Masculino
• Estado Civil:Viudo
• Domicilio: Calle Los Libertadores Mz-130 – Ocopilla- Huancayo
• Lugar de procedencia: Huancayo
• Lugar de nacimiento: Pilchaca - Huánuco
• Fecha de nacimiento:21/10/1951
• Religión: Católica
• Raza: Mestiza
• Idioma: Castellano y Quechua• Ocupación: Elaboración de adobes
• Grado de Instrucción: 2º de Educación Primaria
• Forma de ingreso: Emergencia
• Fecha y Hora de ingreso: 28/04/09 20:00h aprox.
• Persona responsable: Karina Quispe (hija)
• Dirección de la persona responsable: Av. Leoncio Prado S/N SanAgustin de Cajas – Huancayo. Teléfono celular: 964850278.
• Fecha y Hora de ingreso al servicio: 28/04/09 23:00h aprox.
• Persona que elabora la Historia Clínica: Luz Samaniego Lozano (alumna)
• Fecha de elaboración de Historia Clínica: 30/04/09


2. ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de enfermedad: 4 días• Episodio Actual : 5 horas
• Forma de inicio : insidioso
• Curso : progresivo
• Signos y síntomas principales:


✓ Disminución del tono muscular de ambos miembros inferiores.
✓ Disminución del estado de conciencia.
✓ Ascitis✓ Ictericia
✓ Incontinencia de esfínter vesical.
• Signos y síntomas secundarios:
✓ Diarrea
✓ Tos sin expectoración
✓ Hiporexia

• Relato del paciente:


Paciente varón de 58 años, con un tiempo de enfermedad de 4 días y unepisodio actual de 5 horas; refiere que desde hace un 4 días aproximadamente, previos a su hospitalización, presenta disminución progresiva de la actividad psicomotora; intensificación brusca de la ascitis ( este signo lo viene presentando desde hace 2 meses aproximadamente en cuantía ligera), en cuantía acentuada; presencia brusca (12 horas) de ictericia a nivel de piel y mucosas, acompañado decoluria; e hiporexia, llegando a consumir solo agua y ninguna comida sólida durante el día; un día antes de hospitalizarse se añade al cuadro clínico, tos con expectoración blanquecina, en cantidades pequeñas y sin un olor característico. Para la mañana del 28/04/09 amanece con diarreas, de consistencia liquida, de aspecto amarillento-blanquecino, sin presencia de mucus ni sangre, con una frecuencia decinco veces en 8 horas y no se acompañó de fiebre, dolor abdominal ni de náuseas y vómitos. Posteriormente a las 3 pm. aproximadamente presenta disminución del tono muscular de ambos pies y piernas, en forma simétrica y ascendente, que le imposibilita la deambulación; presenta además disminución del estado de conciencia con ausencia de respuesta a cualquier tipo de orden verbal, pero con...