historia clinica

Semiología quirúrgica
Historial clínico

Semiología quirúrgica
• EL DIAGNOSTICO ES LA PARTE PRIMERA Y MAS
IMPORTANTE DE LA CIRUGIA.
• DISMINUIR O AUMENTAR LA MORVILIDAD O
MORTALIDAD DEPENDE DELDIAGNOSTICO
EXACTO.

EL “PLAN”
• El estudiante o el medico, debe disponer de un plan
o método que le guie en cualquier problema
medico.
• Un plan simple, conciso y practico.
• Sugerimos:
1. Tomar bien lahistoria.
2. Valorar con cuidado el complejo sintomático.
3. Realizar bien el examen físico
4. Considerar los datos de laboratorios pertinentes

Historia Clínica

1. La historia clínica o expedienteclínico es un
documento médico legal, que surge del
contacto entre el médico y el paciente
2. Se recoge la información necesaria para la
correcta atención de los pacientes.
3. es un documento válido,desde el punto de
vista clínico y legal, que recoge información de
tipo asistencial, preventivo y social.

a) La historia clínica se origina con el primer episodio
de enfermedad o control de saluden el que se
atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el
Centro de Atención Primaria, o en un consultorio
médico.
b) La Historia Clínica está incluida en la ciencia de la
Semiología clínica.
c)La información contenida en la historia clínica
puede obtenerse siguiendo el método clínico,
orden de trabajo semiológico, por diferentes vías
que son:

• La anamnesis: Es la información surgida dela entrevista clínica proporcionada
por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.
• Exploración física o examen físico: A través de lainspección, palpación,
percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice
de masa corporal y signos vitales.
• Exploración complementaria : (pruebas o exámenescomplementarios) de
laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente.
• Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física,...