Historia Clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA
DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
INTRODUCCION A LA CLINCA II

INTEGRANTES:
Univer.
HISTORIA CLINICA
PACIENTE CON PIE DIABETICO

CATEDRATICA: Dra. Imelda Solórzano

GRUPO: 6

SECCION: 1302

Tegucigalpa, MDCHonduras, CA
12 de mayo de 2010
HISTORIA CLINICA
FCM/UNAH

1-. DATOS GENERALES Nª Expediente: 2331967

Nombre: Rolando Wenceslao Rivera Romero
Edad: 58 años
Fecha de Nacimiento: 14 de septiembre de 1951
Lugar de Nacimiento: Barrio El Machen, Tegucigalpa, MDC, F.M.
Nacionalidad: Hondureña
Sexo: Masculino
Escolaridad: Segundo curso desecundaria
Estado Civil: Casado
Ocupación: Músico
Lugar de Residencia: Barrió El Reparto
Religión: Evangélico (toda su vida)
Sala: MAH (6 PISO HE)
Cama: 17 (área vascular)
Informante: Paciente
Confiabilidad: Confiable
Fecha y Hora de la Historia: 12 de abril de 2010 a las 2:00 pm
Entrevistadores: O. Castejón (4ª), B. Buezo (4ª), J. Zuniga (4ª), J. Ramírez (4º), L. Tercero (4ª)

2-.MOTIVO DE CONSULTA
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“PIE DIABETICO” |
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3-. SINTOMA PRINCIPAL
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Ulcera en el dorso del pie izquierdo |
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4-. HISTORIA DE LE ENFERMEDAD ACTUAL
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Paciente refiere que hace 1 mes presento una lesión en la región maleolar interna del pie izquierdo de dimensiones de 0.5 cm x0.5 cm causada por un roce con un zapato, este zapato fue mandado a reparar aproximadamente 1 mesanterior a la aparición de la lesión. Una semana después de aparecer la lesión esta se extendió hasta el dorso del pie, familiares le recomendaron que se pusiera compresas o paños con agua caliente, por 4 a 5 segundos el paciente no sintió lo caliente de las compresas y se hizo quemaduras en dicha lesión, produciendo una inflamación en el área, tumefacción, calor y rubor, este daño se infecto ya quedentro de la lesión presentaba exudado supurativo .La lesión tomo diferente colores desde rojizo, verde hasta color tornazo, incapacitando al paciente ya que necesitaba la ayuda de personas para poder caminar, cada vez que apoyaba el pie izquierdo sentía que el exudado le brotaba de la lesión, este infiltrado tenía un color al principio de color claro luego se torno color rojizo.Concomitantemente el paciente presento fiebre de tipo continuo, no cuantificable sin predomino, constante, se atenuaba con la ingesta de acetaminofen todos los días, sin exacerbantes. Además presento diaforesis, cansancio, malestar general, niega vómitos, mareos, fosfenos. |
5-. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES
| ANTES DE LA ENFERMEDAD | DURANTE LA ENFERMEDAD | RELACION |
APETITO | 3 veces al día | 4 vez aldía | Aumentado |
SED | 5 vasos al día | 3 vasos al día | Disminuido |
MICCION | 3 veces al día | 2 veces al día | Disminuido |
SUEÑO | 12 horas al día | 6 horas al día | Disminuido |
DEFECACION | 2 veces al día | 4 veces al día | Aumentado |
6-. INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
SNC
AFIRMA: Alteración del sueño, tensión, alteración en la marcha.
NIEGA.Alucinaciones, parálisis, convulsiones, trauma, mareos, tics, paresia, parestesia.

CABEZA
AFIRMA: Nada.
NIEGA: cefalea, trauma, alopecia, parálisis, dolor a la palpación.
OJOS
AFIRMA: nada
NIEGA: dolor, prurito, visión doble, inflamación, edema, disminución de la agudeza visual, uso de lentes, fosfenos, cataratas en el ojo derecho, visión borrosa.
NARIZ
AFIRMA: congestión nasal
NIEGA:epistaxis, rinorrea , trauma, alteración del olfato, prurito.

BOCA Y GARGANTA
AFIRMA: gingivitis
NIEGA: Disfagia, odinofagia, gingivorrea, alteración en los labios, alteración en la lengua, dolor en la boca, placas blanquecinas, Uso de prótesis dental.

OIDOS
AFIRMA: nada
NIEGA: alteración del pabellón auricular, otalgia, otorrea, dolor en mastoides, hipoacusia, tinnitus, vértigo
CUELLO...