Historia Clinica

| Ficha de Identificación del Paciente |
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La Ficha del Paciente contiene la información personal y que se recolecta durante la primera visita: |
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Nombre completo
* Datos de domicilio y fechas de nacimiento
* Antecedentes
1. Hereditarios y Familiares
2. Personales Patológicos
3. Personales No Patológicos
* Ginecológicos (si opción deginecología está activa)
* Exploración Física
* Interrogatorio por Aparato y Sistema
* Alergias, Comentarios y/o Notas del Médico
* Fotografía del paciente
Listado de Actividades Pendientes por paciente

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolución Complicaciones

Eje: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía,ameritó hospitalización 2semanas, posteriormente evolución satisfactoria. Traumáticos, alérgicos y transfusionales.
PADECIMIENTO ACTUAL Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Eje:  Inicia hace 2 meses con:  Edema...........2meses Disnea...........1 semana Tos------------2 días Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo losmedicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
EXPLORACIÓN FÍSICA Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, psicometría, medición defontanela anterior. Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC. signos vitales: TA, FC, FR y temperatura.
INSPECCIÓN GENERAL Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha,movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado. PIEL Y FANERAS Coloración, humedad, sensibilidad temperatura local y generalizada erupciones, descamaciones, ulceraciones cicatrices, edema, nódulos, equimosis hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas .Características del pelode cabeza, axilar, pubiano. o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas. o Distribución anormal del tejido linfático ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpación
CABEZA Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas,cerradas, puntifórmes, cabalgadas. Craneotabes, anomalías óseas otras. Asimetría facial, debilidad muscular  Cefalohematoma Hematoma  Fractura parietal con hundimiento

HISTORIA CLINICA
Hospital (tu hospital)
Servicio Cama del paciente
Fecha
Ficha de identificación:
Nombre: _____
Sexo: _____  Edad: ___
Estado civil: ____
Religión: ___
Escolaridad: ____
Laboral: ____
Lugar deorigen: ___
Lugar de Residencia: ___
Fecha de nacimiento: ___
Fecha de ingreso al servicio___
Teléfono___
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
ABUELOS PARTERNOS Y MATERNOS, PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS (VIVO/FINADO). En caso de estar vivo preguntar mínimo las siguientes enfermedades: Diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, cáncer, cardiopatías, trastornos mentales, otras) de serafirmativa alguna de estas preguntar si está recibiendo tratamiento, si esta finado preguntar la edad falleció y causa del deceso.
 Ejemplo:
•          Antecedentes Paternos: 
Padre: finado a los 70 años por Infarto agudo del miocardio
Abuelo paterno: Finado a los 75 años aproximadamente por complicaciones de Diabetes Mellitus 2.
Abuela paterna: Finada a los 64 años ignora causa.
*Antecedentes Maternos:
Madre: Viva aparentemente sana.
Abuelo materno: Ignora información.
Abuela materna: finada a los 71 años por Evento vascular cerebral, contaba con antecedentes de hipertensión arterial sistémica
* Hermanos: (3) Un hermano con Diabetes Mellitus 2 diagnosticada hace 10 años, actualmente con tratamiento, metformina 850 mg 2 veces por día. Resto aparentemente sanos
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