historia clinica

Preámbulo
1. No. De Historia Clínica:
2. Lugar / Fecha de realización:
3. Piso:
4. Sala:
5. Cama:
6. Nombre del estudiante: código:
Historia clínica
I. Anamnesis o interrogatorio
a. Datos de filiación
1. Nombres:
2. Apellidos:
3. Documento de identificación
4. Edad:
5. Sexo:
6. Raza:
7. Estado civil:
8.Religión:
9. Escolaridad:
10. Profesión:
11. Ocupación:
12. Naturalidad:
13. Procedencia:
14. Residencia:
15. Referencia:
16. Contrareferencia:
17. Régimen de seguridad social: entidad:
18. Fuente de información:
19. Iniciativa:
20. Grado de credibilidad:

b. Motivo de consulta

c. Enfermedad actual
Refiere el paciente que su enfermedad se inició hace…(Caracterización de síntomas) … Termina refiriendo que….
d. Antecedentes
1. Personales
1.1 salud general
1.2 enfermedades de la infancia
Varicela
 
Otitis
 
Meningitis
 
Sarampión
 
Hepatitis
 
Parotiditis o Paperas
 
ASMA infantil
 
Escarlatina
 
parasitois
 

1.3 enfermedades de la adolescencia
apendicitis, asma, trastornos alimenticios como anorexia o bulimia, obesidad, enfermedades detransmisión sexual como sífilis, gonorrea, herpes, VPH, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, trastornos mentales como depresión, ansiedad, manía, bipolaridad.

1.4 enfermedades del adulto
HTA diabetes miellitus tuberculosis, neoplasias, EPOC, síndrome coronario agudo, sindorme de inmunodeficiencia adquirida, artritis reumatoide, insuficiencia renal aguda o crónica
1.5 hospitalizaciones1.6 traumas
1.7 intervenciones quirúrgicas
1.8 alergias
1.8.1 alimentos
1.8.2 medicamentos
1.8.3 agentes ambientales
Polvo
 
Polen
 
Moho
 
Animales
 

1.9 intoxicaciones
1.10 trasfusiones
1.11 inmunización: Esquema de vacunas
2. psicosociales
2.1 hábitos del paciente: consumo de alcohol (moderado, excesivo, nunca), cigarrillo, drogas, café, bebidas gaseosas.
2.2 Historia ambiental:condiciones de la vivienda, si tiene mascotas, # de personas con las que vive
2.3 Historia educativa
2.4 Historia alimenticia
2.5 Historia ocupacional
2.6 Historia sexual
2.7 Estilo de vida
3. Familiares
Ejemplo: Refiere que su padre disfruto de muy buen estado de salud y que murió a los 98 años, muerte natural. Refiere que su madre cocinaba bollos a leña lo cual le produjo una afección pulmonarcrónica que la llevo a la muerte a sus 87 años. Tiene 9 hermanos y en la actualidad tiene 4 hermanos vivos 3 hombres y una mujer.

4. ginecostetricos
4.1 menarquia
4.2 telarquia (inicio del desarrollo de mamas)
4.3 ciclo menstrual (regular o irregular)
4.4 fecha de ultima mestruacion
4.5 anticoncepcion previa (si o no)
4.6 metodo de anticoncepción y tiempo
4.7 gestaciones
4.8 pariedad
4.9abortos
4.10 cesareas

e. Revisión por sistemas
1. Síntomas generales
Fiebre
Escalofríos
Diaforesis (excesiva sudoración)
Pérdida o ganancia de peso
Astenia (cansancio, fatiga) Adinamia (sin movimiento por debilidad muscular) 
2. Piel y fanelas
Hiperestesia cutánea (Aumento de la sensibilidad a los estímulos táctiles)
Prurito
Cambios en la coloración, textura, elasticidad ytemperatura de la piel
Cambios en la pilificacion, caída del cabello
Lesiones primarias: macula, pápula, placa, nódulo, tumor, ampolla, pústula, quiste
Lesiones secundarias: escama, escoriación, ulcera, queloide
3. Adenopatías
Ganglios palpables, localización, tamaño, consistencia
Síntomas asociados: dolor, fiebre, hiporexia (disminución del apetito)
4. Mamas
Mastalgia, masas,secreciones, aumento de tamaño
5. Sistema neurosensorial
5.1 ojos
Agudeza visual: 20/20, mirar bien o mal de cerca o de lejos
Fotofobia, epifora, dolor ocular u oftalgia, escotomas (manchas o lagunas en el campo visual), fosfenos (ver cucullitos), diplopía (ver doble) secreción conjuntival
5.2 oidos
Agudeza auditiva: sordera neurosensoriar o auditiva, hipoacusia o hiperacusia...