Historia Clinica

Historia Clinica

Que es la Psicologia Clinica?
• La historia clínica es el instrumento que
reúne todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la
vida del paciente en cuento interesa para el
estudio de la enfermedad. Dentro de esos
datos se incluyen los personales (biológicos,
funcionales, emocionales, etc.) familiares,
escolares, sociales, laborales, etc.
• Esosdatos constituyen la base para el
diagnóstico y la orientación y se completan
con las observaciones y entrevistas
realizadas así como el resultado de las
pruebas aplicadas y los informes de
profesionales de otras disciplinas.

Estructura de la
Historia Clínica
1. Datos generales
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/oresponsable, edad, escolaridad,
ocupación, estado civil
Se redacta en forma de párrafo

2. Motivo de
consulta

3. Historia del
problema actual

Es la razón por la que el
paciente busca o es referido
al servicio profesional. Es la
preocupación que lleva a los
padres de un niño a buscar
consulta.
Se escribe en forma breve,
textual y entrecomillada y se
hace referencia de quien
informa y de su relación con
elpaciente

Se refiere al curso del
padecimiento, expuesto en el
motivo de consulta, desde su
inicio hasta el momento actual;
cuándo y cómo empezó a
manifestarse y a qué
acontecimientos se asocia su
aparición

4. Historia personal (historia escolar y
social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al
embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos desueño
Historia o perfl social 
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o
escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones
sociales
Historia escolar
Edad en la que inició en la escuela
Adaptación
Relación con los maestros y compañeros
comportamiento

5. Personalidad básica
Descripciòn de las caracterìsticas
psicològicas del paciente de acuerdo a
lainformaciòn obtenida en la
Anamnesis, entrevistas y
observaciones realizadas

6. Historia familiar
Estructura familiar (miembros que componen la
familia y conviven con el paciente)
Dinámica familiar (relaciones e interacciones que
se establecen entre cada uno de los miembros y el
paciente)
Actitudes de la familia frente a otros ambientes
del paciente
Genograma
Análisis de las pruebas aplicadas

7. Examenmental

8. Impresión clínica

Resultado del examen mental
(evaluación de las funciones
psicológicas)
Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de ánimo
Actividad motora
Asociación y flujo de ideas y
características del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento

Se formula luego del análisis de la información obtenida

9. Focalización

10. Jerarquización
11.Diagnóstico
12. Fundamentación de la impresión clínica o el
diagnóstico
13. Plan de orientación psicológica
14. Fundamentación de la orientación psicológica
15. Conclusiones y recomendaciones

Campo Profesional
•Centros privados de consulta, asesoramiento y tratamiento.
• • Equipos de atención primaria.
• • Equipos de salud mental.
• • Unidades de salud mental del hospital general.
• • Unidades dePsicología del hospital general.
• • Unidades de Neuropsicología del hospital general.
• • Unidades de rehabilitación hospitalarias o comunitarias.
• • Hospitales de día.
• • Hospitales psiquiátricos.
• • Unidades u hospitales geriátricos.
• • Hospitales Materno-infantiles.
• • Unidades o centros de atención psicológica infantil.
• • Unidades de dolor crónico y de cuidados paliativos.
• • Centros devoluntariado o Centros de Organizaciones No Gubernamentales de atención a personas con discapacidades.
• • Unidades de Salud Laboral.
• • Otros dispositivos (Centros educativos, Equipos de psicología clínica en el ejército, etc.).

• Debemos saber que la psicología clínica es
solamente un núcleo más de la psicología la
cuál es una ciencia muy amplia; es muy
difícil tratar de definir la psicología...