HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

Apellidos y Nombres: Hijo de Sánchez Iris Zuleima
Sexo: masculino
Edad: 4 meses
Lugar de nacimiento: Aragua/Maracay
Fecha de nacimiento: 07/02/2014
Nacionalidad: VenezolanoApellidos y nombres del representante: Sánchez Iris Zuleima
C.I: 15. 365. 030
Parentesco: Madre
Dirección: Barrio San Carlos c/sucre #56
Teléfono: 0426-3145317

Motivo de Consulta: fiebre y diarreaEnfermedad actual: se trata de lactante de 4 meses de edad, natural y procedente de la localidad, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el día de ayer 20-04-2015 a las 10:00 pm aproximadamente,cuando presenta fiebre cuantificada en 38,5 0C de tipo continua, vómitos, más de 8 evacuaciones líquidas de color amarillento, fétidas, sin moco ni sangre, para el día de hoy 21-04-2015 persistesintomatología, motivo por el cual es traído a facultativo donde se valora y decide su ingreso.

Diagnóstico Sindromático: 1) Síndrome diarreico agudo
2)Deshidratación moderada
3) Niño en situación de riesgo
3.1 Esquema de inmunización incompleto3.2 No identidad
Historia familiar
-Madre viva, viva de 35 años de edad, aparentemente sana
-Padre vivo, vivo de 48 años, aparentemente sano
-Abuela materna, viva de63 años, diabética
-6 hermanos vivos, aparentemente sanos

Antecedentes prenatales y obstétricos
Producto de madre de 34 años de edad, 7G, 7P, 38 semanas de gestación, 5 controles, obtenido por partoeutócico simple, sin complicaciones, refiere infección urinaria durante el primer trimestre, no específica tratamiento, niega infecciones vaginales.

Antecedentes personales
-Peso al nacer: 3.400gramos.
-Talla al nacer: 52 cm.
-Respiró y lloró al nacer, sin complicaciones.

Alimentación
Lactancia materna exclusiva.

Hábitos
Sin alteraciones

Inmunizaciones
Esquema de inmunización incompleto...