HISTORIA CLINICA

Páginas: 3 (698 palabras) Publicado: 15 de julio de 2015




Fecha: ______________________

DATOS GENERALES


Nombre ________________________________________________________ Sexo _______________ Edad ____________
Domicilio______________________________________________________________ Telefono _________________________
Fecha Nac. _____/__________/________ Originario ___________________________ Residente______________________
Edo. Civil ____________________ No. Hijos ______ Hombres ______ Mujeres _____ Religion _____________________ Derechohabiencia ____________________Escolaridad _______________________ Ocupacion __________________________
Motivo de Consulta ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Objetivo del Paciente________________________________________________________________________________________
Referido por __________________________________ Informacion proporcionada por _________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

Embarazo:Edad de la madre en gestion _________ Desarrollo del embarazo _______________________________________
Parto: Asfixia ( ) Retraso Mental ( ) Malformaciones ( ) Otros_________________________________________________
Desarrollo Psicomotor ________________________________________________________________________________________
Personalidad Pre – mórbida___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________...
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