Historia Clinica

Historia Clínica

Manera de realizar la Historia Clínica

La historia clínica se inicia desde el momento en que un medico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual se lleva a cabo a través del interrogatorio, la anamnesis o el dialogo y comprende ciertas técnicas y etapas que consideraremos a continuación.
Antes de entrar en el tema propiamente dicho, queremos aclarar elsignificado de los conceptos síntoma y signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensión cabal del concepto de enfermedad.
El termino síntoma remite la queja del paciente o su reconocimiento de que algo no esta funcionando normalmente en su organismo.
El signo por su parte, es la anormalidad que se comprueba por medio del examen físico.
El interrogatorio descubre fundamentalmente los síntomasdel paciente, es por ello que juega un papel fundamental en la historia clínica , ya que practicando con cuidado y orientación, el interrogatorio es la fuente de información mas fructífera de las que el medico dispone, y será mayor cuanto mas tiempo se le dedique.
En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia delos datos obtenidos según de qué se trate.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Antecedentes.
5. Revisión por sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.1) Identificación del paciente.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que esposible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
• Fecha y hora.
• Nombre completo del paciente.
• Edad.
Eventualmente, se agrega:
• Teléfono o dirección.
• A quién avisar en caso de necesidad.
• Previsión.
• Actividad que desempeña.
Enpacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (por ejemplo.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).


2) Problema principal o motivo de consulta.

Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Pacienteingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.


3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedadque está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se vannarrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos...