Historia Clinica

Laboratorio 1 HISTORIA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
La historia clínica es el documento básico para el médico, donde se registra todo el historial clínico y el estado de salud del paciente. Es el documentoque se va a consultar no solo por quien lo realiza sino también por otros médicos y por personal no médico como enfermeras, químicos biólogos, químicos farmacéuticos, auditores, personal técnico, deestadística, etc. De tal manera que este documento debe estar elaborado con el detalle de todos los datos que lo componen. Con la historia clínica se obtienen elementos de juicio para dirigir másadelante, el examen físico ya que se tomará más atención en el aparato o sistema que se encuentra afectado y hacia el cual se orienta la entrevista. Con ella se puede estimar, además de la gravedad delproblema que trae el paciente, evaluar el estado funcional del organismo para tomar medidas terapéuticas de urgencia o de tipo rutinario, que se requieran de acuerdo al problema que se tenga. Se orientaademás la realización de determinados exámenes de laboratorio o de gabinete que ayudan a la consecución del diagnóstico. Orientando así el tratamiento más adecuado. PROCEDIMIENTO A continuación seles presenta un caso clínico desordenado, deberán ordenarlo según la siguiente secuencia que debe seguirse para el análisis y presentación de casos clínicos. a. Interrogatorio: i. Datos generales delpaciente. ii. Motivo de consulta iii. Historia de la enfermedad actual iv. Revisión por sistemas v. Antecedentes vi. Perfil social b. Examen físico i. Signos vitales ii. Inspección iii. Palpación iv.Percusión v. Auscultación c. Exámenes paraclínicos i. De laboratorio ii. De gabinete d. Diagnóstico e. Tratamiento f. Pronóstico

2. Después de ordenados los datos, analizarlos con el grupo detrabajo y ordenarlos de acuerdo al esquema anterior. Los estudiantes deberán presentar un informe escrito sobre el análisis del caso clínico con la siguiente información: a. Historia clínica en el orden...