HISTORIA CLINICA


HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA
Caso clínico

Nombre del niño: Pedro Pablo López Cue Edad del niño: 2 meses de edad
Nombre de la madre: Ana María Cue Sintuc Edad de la madre: 28 años
Sexo: masculino
Etnia: Ladino
Religión: católica
Estado Civil: Casada
Residencia: Las Lomas, San Jacinto, Chiquimula.
Lugar de Procedencia: Camotan, Chiquimula.
Ocupación de la madre: Ama de casa.Ocupación del padre: Albañil


Motivo de Consulta:
Lesiones ampollares en región perineal (2 semanas de evolución).

Historia de la enfermedad:
Madre refiere, que su hijo de 2 meses de edad, hace aproximadamente 2 semanas empezó con escaldaduras en la región inguinal, seca no purulenta, irritabilidad cutánea que al paso de los días se fue caracterizando como lesiones ampollares, aumentando encantidad, avanzando a región dorsal, glútea, miembros inferiores y superiores principalmente en palmas y plantas de las manos y pies, con salida espontánea de líquido blanquecino amarillento, mal oliente, posteriormente dicho liquido se fue tornando purulento y sanguinolento, el cuadro se acompañó de alzas térmicas no cuantificadas, ictericia, rinorrea persistente, dificultad respiratoria, anorexia eirritabilidad. Madre refiere no haber uso de medicamentos, mas sin embargo refiere tratar las lesiones cutáneas con cremas a base de hierbas naturales no especificadas, al no ver mejoría de su hijo, decide consultar asistiendo al centro de salud más cercano, donde es referida al Hospital modular Arana Osorio, por lo que consulta.

REVISION POR SISTEMAS

Cabeza: No refiere cefaleas,traumatismos, desvanecimientos o convulsiones
Ojos: Refiere aumento del tamaño de los parpados superior e inferior con lesiones maculopapulares.
Oídos: No refiere zumbidos, dolor, secreciones o pérdida de la audición
Nariz: No refiere obstrucciones, ni secreciones o alteraciones del olfato
Boca y garganta: Refiere ulceraciones en la boca.
Cuello: No Refiere masas, hinchazón.
Mamas: No refiere edema omasas, ni secreciones por el pezón
Cardíaco: No refiere dolor torácico, palpitaciones
Respiratorio: No refiere dificultad para respirar, ni frémitos respiratorios
Gastrointestinal: No refiere dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas
Urinario: No refiere dolor, ni presencia de sangre en la orina.
Genital: Refiere lesiones maculo-papulares con secreciones purulentas.
Músculo-esquelético: Refieredolor articular al momento del movimiento
Endocrino: Refiere cambios en la distribución del pelo, masa en la región tiroidea
Piel y mucosas: Refiere hinchazón, lesiones en la piel y cambios de coloración y resequedad.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
Datos de la Madre

G: 6 P: 1 A: 0 C: 0 HV: 1 HM: 5
Menarquia: 13 años de edad
Hábitos orina: 4 veces al día
Hábitos heces: 2 veces al díaDentro sus antecedentes de importancia tenemos los 5 anteriores fallecieron, 3 dentro las primeras 24 horas de vida, 2 por parto prematuro +/- 6 – 7 meses.

Datos del niño.
Sexto embarazo, sin control prenatal, parto normal de 39 semanas sin complicaciones.
Parto de término a las 40 semanas, domiciliario fue atendido por su esposo. Presento llanto inmediato, salida espontánea de la placenta.Leche materna combinada con te en biberón. Inmunización ninguna.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Médicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: No refiere
Toxicológicos: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre refiere:
1. Padre haber padecido de sífilis hace 1 año el cual fue tratado con eritromicina, que al empezar a sentir mejoría, suspendió tratamiento.ANTECEDENTES HEREDITARIOS

No refiere

PERFIL SOCIAL

Madre refiere que viven en una casa de adobe con piso de tierra, techo de paja, poseen como mascota un perro, no tienen drenajes, ni agua potable, ni luz eléctrica. Cocina a base de leña, su esposo es albañil, tienen un ingreso aproximadamente de 500 mensuales, ella no aporta ninguna ayuda económica a su hogar, por lo cual se sostienen...