Historia Clinica
Páginas: 2 (304 palabras)
Publicado: 5 de marzo de 2013
HISTORIA CLINICA
Ficha de identidad:
Nombre: Manuel Pérez
Sexo: masculino
Edad: 37 años.
Motivo de consulta: ataque al estado general, tos con expectoración y erupción cutánea.
AHF:Antecedentes de Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial y cardiovasculares negativos así como respiratorios, gastro intestinales, infecciosos negados. Trabajaba tiempo parcial a los 15 años.A.P.no.P: . Actualmente trabajador de campo desde los 16 años. Vive con su esposa. Fuma una cajetilla diaria desde los 27 años y alcoholismo ocasional hasta la embriaguez, durante los primeros 5 años (hastalos 32 años), los últimos 5 años bebe casi a diario hasta la embriaguez, niega drogadicción.
A.P.P: Niega antecedentes fímicos, lutéicos, transfucionales, quirúrgicos, traumáticos ocasionalesdebido a las labores del campo.
Principio evolución y estado actual: Inicia hace 7 semanas al presentar rinorrea, acompañada de mialgias, artralgias, febrícula y cefalea. Acude a centro de salud dondele indican antihistamínicos, y analgésicos, presentando mejoría. 3 días después se agrega tos con expectoración de color verde, fétida, en accesos la cual ahora se acompaña de fiebre vespertina,astenia, adinamia y recurren las mialgias y artralgias, además de presentarse erupción cutánea, con lesiones eritematosas, de aproximadamente 3-4 mm de diámetro, principalmente en brazos y antebrazos.
Serealiza BAAR en esputo la cual se reporta como negativa y PPD positiva. Se inicia tratamiento con antifimicos, no obteniéndose respuesta por lo que se realiza citología de esputo donde se reportapresencia de esférulas de Coccidiodes Imittis, iniciándose tratamiento con Anfotericina B, presentándose mejoría.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: lo referido en el PA.
Exploración física: FC85 x min. TA 120-80, FR 20 x min, temperatura. 37.3°C, Cabeza y cuello sin datos patológicos. Tórax: amplexión y ampliación disminuidos, estertores crepitantes basales derechos. Extremidades:...
Ficha de identidad:
Nombre: Manuel Pérez
Sexo: masculino
Edad: 37 años.
Motivo de consulta: ataque al estado general, tos con expectoración y erupción cutánea.
AHF:Antecedentes de Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial y cardiovasculares negativos así como respiratorios, gastro intestinales, infecciosos negados. Trabajaba tiempo parcial a los 15 años.A.P.no.P: . Actualmente trabajador de campo desde los 16 años. Vive con su esposa. Fuma una cajetilla diaria desde los 27 años y alcoholismo ocasional hasta la embriaguez, durante los primeros 5 años (hastalos 32 años), los últimos 5 años bebe casi a diario hasta la embriaguez, niega drogadicción.
A.P.P: Niega antecedentes fímicos, lutéicos, transfucionales, quirúrgicos, traumáticos ocasionalesdebido a las labores del campo.
Principio evolución y estado actual: Inicia hace 7 semanas al presentar rinorrea, acompañada de mialgias, artralgias, febrícula y cefalea. Acude a centro de salud dondele indican antihistamínicos, y analgésicos, presentando mejoría. 3 días después se agrega tos con expectoración de color verde, fétida, en accesos la cual ahora se acompaña de fiebre vespertina,astenia, adinamia y recurren las mialgias y artralgias, además de presentarse erupción cutánea, con lesiones eritematosas, de aproximadamente 3-4 mm de diámetro, principalmente en brazos y antebrazos.
Serealiza BAAR en esputo la cual se reporta como negativa y PPD positiva. Se inicia tratamiento con antifimicos, no obteniéndose respuesta por lo que se realiza citología de esputo donde se reportapresencia de esférulas de Coccidiodes Imittis, iniciándose tratamiento con Anfotericina B, presentándose mejoría.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: lo referido en el PA.
Exploración física: FC85 x min. TA 120-80, FR 20 x min, temperatura. 37.3°C, Cabeza y cuello sin datos patológicos. Tórax: amplexión y ampliación disminuidos, estertores crepitantes basales derechos. Extremidades:...
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