historia clinica

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
SEDE ESMERALDAS




HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
(Sustentada en el proceso enfermero)
Anexo4
A: DATOS DE INGRESO
VALORACIÓN
Apellidos Y Nombres
Edad
Sexo

Historia Clínica Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento

Procedencia Fecha de ingreso
ÁreaHospitalizada
Cama

Dirección de la habitación

Diagnóstico Médico





ANTECEDENTES

Familiares( historia y genética de referencia materna y paterna)
Personales
Quirúrgicos alergia y otros; (patológicos obstétricos)
Hábitos psicosociales (consumo de café, tabaco, alcohol, u otros; cantidad, frecuencia y tiempo de consumo

MADRE PADREINMUNIDAD (VACUNAS APLICADAS)
















SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA

Estado civil (viudo, casado. Soltero, unión libre, divorciado)
Religión que practica
Empleo (trabajo que desempeña o desempleado)
Grado de instrucción alcanzado (primaria, bachiller, universitaria otra)

Personas que viven con el usuario (pareja, hijos, amigos, otros; especificar cantidad)Tipo de vivienda (casa, apartamento, rancho, propia, alquilada, caída o pagando)
Servicios básicos
(electricidad, agua, blancas y negras, aseo, urbano, telecomunicaciones)
Fuente de ingresos (especificar cantidad en dólares)

MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO

MOTIVO (Inicio del problema o situación, evolución, terapéutica recibida)













B: RESUMEN DEL EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

Temp. (°C)Resp. (rpm)
Pulso (ppm)
P.A. (mmHg)









































PLANOS DE ORIENTACIÓN

Tiempo:
Espacio:
Persona:














PIEL


CABEZA- CARA


CEJAS- OJOS
NARIZ

BOCA

OIDOS

TORAX

ABDOMEN

GENITALES

MIEMBROS SUPE.
MIEMBROS INFE.
SISTEMAS Y PATRONES FUNCIONALES
VALORACIÓN
Sistema/ Patrón funcional ¡ RESPIRATORIO

Frecuenciarespiratoria(número de respiraciones por minuto- rpm-)
Tos (presente o ausente)

Sonidos respiratorios (DLM dentro de los límites normales, limpios, audibles); ( anormales, disminuidos, agregados anormales, especificar tipo y lugar)

Secreciones (ausentes o presentes especificar las características)

Tórax (DLM simétrico, normo expansible sin puntos dolorosos) (anormales, tiraje, drenaje, asimetría, dolor)PCO2 (resultado en número y unidad)



PO2 (resultado en número y unidad

Descripción de parámetros (registro de parámetros nórmale y anormales que requieren mayor explicación en le momento de valoración)

Sistema/ Patrón Funcional II - CARDIOVASCULAR

Frecuencias cardiacas( número de latidos cardiacos por minuto
Presión arterial (sistólica, diastólica)

Pulso( normal, palpable, y regular);(anormal, saltón, débil, irregular, ausente; especificar sitio); PULSO (normal, palpable y regular) ; (anormal, saltón débil, ausente; especificar sitio)
Ritmo del pulso (rítmicos) ;(anormales, arrítmicos)

Edema (ausente o presente, especificar si es necesario
Llenado capilar (llenado capilar en segunda)




Dolor toráxico (ausente, presenta, especificar)
Sonidos cardiacos (normal, audible, sinagregados);(anormales, sopios, especificar sitio)

PVC (presión venosa central, valor en número y unidad)
Descripción habitual (registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la valoración)

Sistema /Patrón Funcional III – DIGESTIVO /NUTRICIÓN

Tipo de dieta indicada (dieta prescrita)
Alimentación habitual 8balanceada- cantidad y calidad; no balanceada,especificar)

Suplementos dietéticos (no indicados, indicados, especificar)

Deglución (normal, anormal, especificar)

Dentadura (completa o acorde a su edad. Incompleta. Deteriorada, especificar)
Sonidos intestinales (DNL, aumentados, disminuidos, abolido)

Apetito (normal o acorde a su edad, aumentado, disminuido, aboiido)
Peso (Número y apreciación. Acorde a su edad, sobrepeso, bajo peso)...