historia clinica

HISTORIA CLINICA





PRESENTADA A:
DR JUAN JACOBO MOLINA




PRESENTADA POR:
YOANI HURTADO
KARINA JIMENEZ




UNIVERSIDAD METROPLITANA
MEDICINA IX B
GRUPO 13
BARRANQUILLA-ATLANTICO
30/NOV/2011NOMBRE: Luis Cabreras
IDENTIFICAACION: 1.035.684.976
EDAD: 27 años
RAZA: Mestizo
RELIGION: Católica
FECHA DE NACIEMIENTO: 29/AGTO/1984
ESTADO CICIL: Soltero
OCUPACION: Mutual ser
REGIMEN: Subsidiado
LUGARDE RESIDENCIA: Barranquilla-Atlántico
LUGAR DE PROCEDENCIA: Barranquilla-Atlántico
DIRECCION: carrera 14ª N 24-12 simón bolívar
ACOMPAÑANTE: María Cabreras (Hermana)CREDIBILIDAD: Buena

MOTIVO DE CONSULTA: “me duele el abdomen”
EEA: paciente con cuadro clínico de mas o menos 4 horas de evolución caracterizado por dolor tipo cólico localizado en hipocondrio derecho, deintensidad 10/10 asociado a nauseas, motivo por el cual consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: Colelitiasis diagnosticada hace más o menos 4 meses
QUIRURJICOS: Niega
TRAUMATICOS: NiegaHOSPITALIZACIONES: Niega
ALERGIAS: Niega
TRANSFUSIONES: Niega

PERSONALES NO PATOLOGICOS:
FUMA: Niega
ALCOHOL: Ocasionalmente
DROGAS: Niega
ALIMENTARIOS: Dieta rica en carbohidratos y proteínasANTECEDENTES FAMILIARES
DIABETES: Tía materna
HIPERTENSION ARTERIAL: Madre y padre
OTROS: NIEGA

ANTECEDENTES SOCIOAMBIENTALES: paciente vive en vivienda con servicios básicos completos, con 4 personas más, unbaño, tres habitaciones, sin arroyos y/o aguas estancadas en industrias en la periferia

REVISION POR SISTEMAS:
CARDIVASCULAR: Niega
RESPIRATOTIO: Niega
NEUROLOGICO: Niega
GASTROINTESTINALES:ENDOCRINO: Niega
GENITOURINARIO: Niega
LOCOMOTOR: Niega





EXAMEN FISICO
SIGNOS VITLES
TA: 110/70 mmHg
FC: 82
FR: 18
P: 78 kg
TEMP: 37º C

APARIENCIA GENERAL: Paciente masculino de 27 años de edad,consiente, en decúbito, orientado en las 3 esferas, edad aparente concuerda con edad cronológica sin déficit neurológico aparente
CCC: Normocefalo, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías
TORAX:...