HISTORIA CLINICA

INSTITUTO

POLITÉCNICO

NACIONAL

CENTRO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS

No. 3

“E S T A N I S L A O R A M Í R E Z R U I Z”
DEPARTAMENTO DE SERVICIO MÉDICO

Ficha de IdentificaciónFOTO

Historia Clínica

Nombre: __________________________________________________________CURP: ________________________
e-mail:______________________________Sexo________Edad_________ Peso:__________kg Talla: _________m
Domicilio__________________________________________________________________CP:____________________
Responsable (Padre o Tutor) ________________________________ NúmeroTelefónico Local (casa) ______________
Celular: ______________________otro número: ___________________________Parentesco:___________________

2. Antecedentes Heredo Familiares

¿Algún familiar(abuelos, padres, hermanos, hijos) padece alguna enfermedad de importancia? (que requiere tratamiento
constante o es incapacitante) Especifique cual:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

3. Antecedentes Personales Patológicos

(Detallará los antecedentes deimportancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación y su duración).

Cardiovasculares ______Respiratorios ______Digestivos _______ Metabólicos _________Renales_______Quirúrgicos________
Otros:_____________ Especifique cual y que tratamiento utiliza: _____________________________________Transfusiones________
Alérgias___________________________________Inmunizaciones(vacunas): Completas ( ) Incompletas ( ) Cual: _______________
(Especifique tipo de lesión y tratamiento y fecha de incidente; p.ej:”Fractura tibia”, Tto: “”Aparato de Yeso”.”marzo de 2013”.)Traumatismos:___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________...