HISTORIA CLINICA




INTRODUCCION
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos.
Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendoexistir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos.
Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y suutilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.
DEFINICION
La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos deun paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

ORIGEN
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluidadentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en lahistoria clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación,percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya queestán sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentesprincipales de la historia clínica son:
datos subjetivos proporcionados por el paciente
datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
diagnóstico
pronóstico
tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
GESTION DEL ARCHIVO EN FORMATO PAPEL
Estadocumentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Es fácil imaginar las...