historia clinica

HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación.
Nombre___________________________________________Edad_____________Sexo: M ( ) F ( )
Fecha de Nacimiento: ____________________________Lugar deNacimiento:________________
Estado Civil ____________________________
Lugar de Origen _____________________________Lugar de Residencia______________________
Domicilio________________________________________________________________________
Persona Responsable_______________________________________________________________
Fecha de Ingreso _____________________Fechade Elaboración ___________________________
Teléfono ______________________ Cel. _________________
Antecedentes Heredofamiliares
*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecidoDiabetes ___________________ Osteoporosis________________________
Insuficiencia renal ___________ otros_______________________________Hipertensión________________
Nefropatías_________________
Dislipidemias________________
Cáncer_____________________
Antecedentes Personales No Patológicos
Baño: ( ) Diario ( ) c/3er día ( ) irregular Lavado dedientes ( ) 1/día ( ) 2/día ( ) 3/día
Defecaciones al día_____________
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Tabaquismo
Cigarros/día: __________________ edad de inicio:________________Alcoholismo
litro/ semana _____________________edad de inicio:_______________
Toxicomanías
esp/día/año:___________________ edad de inicio:_______________
Café
Tazas/día:____________________Actividad física:
Nivel de Actividad
Muy Ligera: _____ Ligera: _______ Moderada: ______ Pesada: ______ Excepcional: ___________

Ejercicio Tipo: ____________________ Frecuencia:_________________ Duración: ____________
Antecedente Personales Patológicos
Patología.
Edad de haberla padecido
Secuelas
Enf infectocontagiosa


Tuberculosis


Enf. Venéreas


Fiebre


Tifoidea


Salmonelosis...