Historia clinica


INSTITUTO GENERAL DE SALUD PARA EL BIENESTAR DE LA GENTE
HOSPITAL 24HRS.BANCO DE SANGRE, POR LA VIDA


Historia Clínica para Selección del Disponente
No. Disponente: Fecha Historia:
Nombre:Genero: F M Edad:
Fecha de nacimiento: Estado civil:
Dirección:C.P. Teléfono:
Escolaridad: Prof. Med. Sup. Sec. Prim.Lee/escribe Analfabeta
Ocupación:
Paciente: Parentesco:
Tipo de Donación:Institución de procedencia:
No. de identificación:

(01) Donaciones previas
1.01 Donaciones previas:
1.02 F.U.D:
1.03 No. de Donaciones al año:

(02) IndicadoresGeográficos
2.01 Originario de:
2.02 Residencia actual:
2.03 Residencia los últimos 5 años:
2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de:

2.05 Viaje reciente a zonas endémicasde:
2.06 Especifique lugar y fecha:

(03) Antecedentes:
3.01 Contacto con enfermos de Hepatitis? SI NO ¿Cuándo?
3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección SI NO¿Cuándo?
de VIH o Ags HB?
3.03 ¿A su pareja? SI NO ¿Cuándo?

(04) Antecedentes personales:Especificar:
4.01 Alcoholismo: SI NO
4.02 Toxicomanías: SI NO :
4.03 Etretinato:...