historia clinica

HISTORIA CLINICA

I. FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Gonzalez Alonso Victor Alejandro
Edad: 2 meses
Género: Masculino
Fecha de Nacimiento: 10/Julio/2015
Raza: Mestizo
Lugar de nacimiento: Ecatepec, Estado de México.
Dirección: Calle Calmectl Maz. 7 Lot. 5 Col. Ciudad Cuauhtémoc Ecatepec Estado de México.
Teléfono: 5542730947
Escolaridad: No aplica
Entidad: Mexicana
Tipo desangre: Rh O positivo
Interrogatorio: Indirecto
Remisión: Centro Medico ISSEMMYM Ecatepec
Fuente de información: Padre
Credibilidad: 90%
Fecha de ingreso: 04 de 09 del 2015
Lugar de realización de la historia clínica: Piso de Pediatria
Fecha y hora de realización de historia clínica: 8 de Septiembre del 2015, 11:00 am
Nombre del registrador: Santiago Ocaña Ariadna



ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESMadre de 32 años portadora de Diabetes Mellitus Tipo II de hace 20 años de evolución tratándose con insulina y metformina, Hipertensión Arterial Sistémica se desconoce el tiempo de aparición, sin manejo especificado, escolaridad primaria incompleta, niega toxicomanías.
Padre de edad de 31 años aparentemente sano, toxicomanías positivas, tabaquismo positivo hasta 20 cigarros al día sin llegara la embriaguez, escolaridad bachillerato completo, ocupación policía.
Abuela paterna 59 años, viva, portadora de Diabetes Mellitus Tipo II.
Abuelo paterno; edad 62 años, vivo, aparentemente sano.
Abuela materna: edad 54 años, viva, portadora de Diabetes Mellitus Tipos II.
Abuelo materno, desconoce la edad, vivo, aparentemente sano.
Hermano de 3 años, aparentemente sano.
Estado civil de lospadres: Casados. Religión católica.

ANTECEDENTES PRENATALES: Producto de G2, madre de 32 años, con buen control prenatal durante el embarazo, desde el 1 primer trimestre a razón de 3 consultas aproximadamente. Con la ingesta de hematúricos. Se realizó 7 USG reportados como normales. Diabetes Mellitus Tipo II crónica durante el embarazo se maneja con insulina, desconoce dosis familiar, amenaza deaborto en 4 ocasiones.
ANTECEDENTES PERINATALES : Se obtiene mediante cesárea a las 34 SDG por descontrol metabólico, preeclamsia y trombocitopenia de la madre se da 2 esquemas de maduración pulmonar en esta unidad, con peso al nacer de 3000 grs, talla 47 cm. Apgar 8/9 . Ingresa a la UCIN por dificultad respiratoria con estancia de 32 dias amerita fase I por adaptación pulmonar la cual remiteaparentemente, durante su instancia hospitalaria se sospecha de cardiopatía congénita por ser hijo de madre diabética es valorado y se realiza cardiopatía en donde presenta Persistencia del conducto arterioso (PCA) en manejo con diuréticos, presenta dificultad para la deglución por una disfunción velopalatina se decide realización de gastrostomía el dia 5 de agosto, y se inicia vía oral a las 24 hrs,pero presentar distención abdominal y rigidez por lo que se refiere a materno infantil para valoración quirúrgica.


Reflejos primarios: Reflejo de Moro, Reflejo tónico, Reflejo de apoyo positivo, Reflejo de deambulación, Presión palmar y plantar, Reflejo de paracaídas, Reflejo de búsqueda presentes.
Motor grueso: Sostiene la cabeza en línea media, levanta el pecho de la cama. En prono,levanta la cabeza y la parte superior de toras con apoyo en antebrazos. Sosteniendo erguido, sujeta la cabeza de forma inconsciente.
Motor fino: Coordinación mano-mano, fijación convergencia y enfoque, Sigue objetos 180 grados.
Lenguaje: Balbuceos y vocalizaciones cuando le hablan.
Socio-adaptativo: No sonríe y vocaliza cuando le hablan. Cuando llora, se calma al hablarle o al cogerlo.
Se desarrolla deacuerdo a la escala de Denver.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO

Padres habitan en casa rentada hecha de cemento, con 3 habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con los servicios públicos de luz, gas, drenaje, telefono, agua 1 o 2 veces a la semana. El núcleo familiar está formado por 3 personas, con buena relación interpersonales con quienes mantiene buenas...