Historia clinica

HOSPITAL "GUSTAVO SAINT BOIS"

DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR

DIRECCIÓN:
FECHA:

TELÉFONO:

N° Historia:

COMPOSICIÓN FAMILIAR
NOMBRE YAPELLIDO SEXO PARENTESCO

CON N°1

FECHA nacimiento

EDUCACIÓN

OCUPACIÓN

N° Cédula

1
2 3 4 5 6 7 8 9 10

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA TIPO: CASA
APARTAMENTO HABITACIÓN RANCHO OTRO(especificar) ANIMALES (especificar): PROPIA ALQUILADA OCUPADA OTRO (especificar) TENENCIA TECHO: _ PAREDES^ PISOS: N° DORMITORIOS:N° DE AMBIENTES:-

ESTRUCTURA (materiales)

SERVICIOS:ELECTRICIDAD (UTE) AGUA (OSE) SANEAMIENTO POZO SÉPTICO HELADERA TELEVISIÓN COCINA

Hospital "G. Saint Bois" Departamento de Medicina Genera!, Familiar y comunitaria

FECHA: FAMILIOGRAMA

N° Historia:SÍMBOLOS

HOMBRE -MUJER

Aborto espontáneo
A I"! l"\ f I f i M

X Aborto provocado
(/) ° DO /*-•' s^—*^ Mi iprtp iviucí ic

Matrimonio Unión libre Separación Relación Conflictiva

SEXODESCONOCIDOW A EMBARAZO ^Gemelos

* Caso índice

AS Asma CA Cáncer DI
Diabetes

ETS Enf. Transmisión sexual OH Alcoholismo HIV HIV+, SIDA HTA Hipertención arterial
PM Patología mental TABTabaquismo TBC Tuberculosis

DG Drogas ilegales OB Obesidad

Hospital "G. Saint Bois" Departamento de Mediana General, Familiar y Comunitaria

FECHA:
A. ESTRUCTURA FAMILIAR

N° Historia:
B. ETAPADEL CICLO VITAL: .

2. Nuclear íntegra 3. Nuclear ampliada 4. Monoparental 5. Reconstituida

D D D ' D D

1. Formación
2. Extensión 3. Final de la extensión 4. Contracción 5. Final de lacontracción 6. Disolución

D D

D

D D

D

0£>se/vac/ones:

cfoservddones*

C. PATRONES GENERACIONALES REPETITIVOS

1
2 3

67. 8.

4 5
D. ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES

9. 10.RED SOCIAL / APOYO SOCIAL

FUNCIÓN FAMILIAR

Hospita "G. Saint Bois" ^ _t j- • ^ i i- IP Departamento de Mediana General, Familiar y « Comunitaria

NOMBRE:
MOTIVO DE CONSULTA.

N°...